如何确诊小儿心肌炎

病情分析：
你好
从以上的症状来看的话要考虑存在心肌炎的可能性.常先有原发感染的表现,如病毒性者常有发热,咽痛,咳嗽,呕吐,腹泻,肌肉酸痛等.大多在病毒感染1－3周后,出现心肌炎的症状,由于心律失常可致心悸因排血量降低而感无力.白血球计数在病毒性心肌炎可正常,偏高或降低,血沉大多正常,亦可稍增快,C反应蛋白大多正常,GOT,GPT,LDH,CPK正常或升高,积极进行治疗是可以好的.不用太过于担心.同时平时一定要预防好感冒的发生.

病情分析：
你好
从以上的情况来看的话要考虑为心肌炎的原因导致的.因为心肌炎常先有原发感染的表现,如病毒性者常有发热,咽痛,咳嗽,呕吐,腹泻,肌肉酸痛等.大多在病毒感染1－3周后,出现心肌炎的症状,由于心律失常可致心悸因排血量降低而感无力.白血球计数在病毒性心肌炎可正常,偏高或降低,血沉大多正常,亦可稍增快,C反应蛋白大多正常,GOT,GPT,LDH,CPK正常或升高,积极进行治疗是可以好的.不用太过于担心.同时平时一定要预防好感冒的发生.

病情分析：
你好,临床诊断依据
⑴心功能不全,心源性休克或心脑综合征.
⑵心脏扩大(X线,超声心动图检查具有表现之一).
⑶心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(工,Ⅱ,avF,V5)的ST～T改变持续4天以上伴动态变化,窦房,房室传导阻滞,完全右或左束支传导阻滞,成联律,多型,多源,成对或并行早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波.
⑷CK～MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性.
病原学诊断依据
⑴确准指标：自心内膜,心肌,心包(活检,病理)或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊.①分离到病毒;②用病毒核酸探针查到病毒核酸;③特异性病毒抗体阳性.
⑵参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起.①自粪便,咽试子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上.②病程早期血中特异性IgM抗体阳性.③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸.
具备临床诊断依据两项,可临床诊断.
⑴发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者.同时具备病原学确诊依据之一者,可确诊为病毒性心肌炎.
⑵具备病原学参考依据之一者,可临床诊断为病毒性心肌炎.
⑶凡不具备确诊依据,应给予必要的治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎.
⑷应除外风湿性心肌炎,中毒性心肌炎,先天性心脏病,由风湿性疾病以及代谢性疾病(如甲状腺功能亢进症)引起的心肌损害,原发性心肌病,原发性心内膜弹力纤维增生症,先天性房室传导阻滞,心脏自主神经功能异常,p受体功能亢进及药物引起的心电图改变.

病情分析：
心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性,亚急性或慢性的炎性病变.近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加.病情轻重不同,表现差异很大,婴幼儿病情多较重,成年人多较轻,轻者可无明显病状,重者可并发严重心律失常,心功能不全甚至猝死.
急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状,病人可有发热,疲乏,多汗,心慌,气急,心前区闷痛等.检查可见期前收缩,传导阻滞等心律失常.谷草转氨酶,肌酸磷酸激酶增高,血沉增快.心电图,X线检查有助于诊断.
心肌炎患者的预后取决于其所患心肌炎的类型和心肌损害的部位,范围,程度,以及原来的心脏机能状态,有无并发症,治疗是否及时等多种因素.一般而言,绝大多数病毒性心肌炎患者预后良好,多在数周至数月内完全恢复,可治愈,仅有极少数患者遗留所谓的“后遗症”,表现为心电图异常,其中大部分为早搏,个别患者可发展为扩张型心肌病,甚至导致猝死.风湿性心肌炎患者较病毒性心肌炎患者容易发生心力衰竭,甚至急性肺水肿.特发性心肌炎患者预后较差,可于数周内死于进行性心力衰竭.心肌受损部位局限；范围小,程度轻的患者预后好,反之则差.另外,是否及时休息治疗对于心肌炎患者的预后也 有较大影响,若患者未得到及早的休息及治疗,一方面可使心肌炎病情进一步恶化,另一方面也导致各种并发症的出现,使得以后的治疗产生困难,不利于疾病的恢复.

病情分析：
目前己知引起儿童心肌炎的祸首有20多种病毒,这些病毒进入血液后直接侵入心肌,同时使机体产生损害心肌的一些物质,引起心肌炎.孩子在感冒后不久出现气促,胸闷,面色苍白等症状,此时应到医院进行详细的检查.首先要做心电图检查,如果发现有心律失常或T波的明显异常,结合临床对诊断很有意义.当然不能单凭心电图就认为是患了心肌炎,还需进行血液检查,如心肌酶谱和心肌肌钙蛋白测定.目前心肌酶谱正常值多为成人标准,而小儿的正常值要高于成人,所以不要认为孩子心肌酶谱值增高就认为是患了心肌炎.由于影响心肌酶谱的因素较多,很多医院采用测定心肌肌钙蛋白来辅助诊断心肌炎.对较重的心肌炎小儿可检查超声心动图,以发现心腔扩大和心功能有否降低.对复杂的病儿,必要时还需进行心肌,心内膜活组织检查来确诊.

病情分析：
目前我国小儿心肌炎的诊断基本上仍属于临床诊断,尚缺乏高度敏感,特异的实验诊断指标. 当前许多儿科医生常根据下列几点来诊断心肌炎：
（1）患儿近期有呼吸道感染或肠道感染的病史；
（2）自觉有胸闷,气短,心前区不适,乏力,头迷等症状；
（3）化验显示一项或几项心肌酶增高；
（4）心电图有窦性心动过速,过早搏动或传导阻滞等改变.
实际上,上述各点均缺乏特异性,影响因素较多.这些改变不仅出现在心肌炎时,而且在其他一些情况下也可存在,对此应具体分析,否则会把一些本来不是心肌炎的病例误按心肌炎进行诊治.对心肌炎的诊断标准掌握偏松是近年来临床上一个带有普遍性的倾向
（一）要正确认识心肌酶谱改变对心肌炎的诊断价值 判断有无心肌损伤是诊断心肌炎的一个重要步骤.在某种意义上,心肌损伤的存在是诊断心肌炎可靠的依据之一.在我国现行的“小儿病毒性心肌炎诊断标准”中,提示心肌损伤的生化学指标占有重要的位置.从二十世纪50年代以来,心肌酶的变化就成为判断有无心肌损伤的一个重要指标.但目前不少临床医生对心肌酶谱的改变及其临床意义缺乏全面,正确的认识,一遇到呼吸道感染或心律不齐患儿,如有胸闷,气短等自觉症状,再加上心肌酶一项或几项增高就诊断为心肌炎
当今大多数医院心肌酶谱检测包括谷草转氨酶（AST,GOT）,乳酸脱氢酶（LDH）,磷酸肌酸激酶（CK）,α-羟丁酸脱氢酶（α-HB-DH）,也有的医院还另做CK同功酶（CK-MB）及LDH同功酶（LDH1～5）.上述这些酶类在人体内分布较广泛,一种酶同时存在于许多器官组织中,缺乏组织特异性.这些酶类活性增高可见于许多非心肌病变时,如上呼吸道感染,支气管炎,肺炎等感染性疾病,肝,肾,脑和肌肉的病变,药物对组织脏器的损害,甚至抽取血标本溶血也可使LDH等增高,故缺乏专一性,特异性.
在某种意义上来说,心肌酶谱的概念不够确切,容易发生误导,把本来不是由心肌损伤引起的酶谱增高误作为诊断心肌炎等心血管疾病的依据.
近年来对心肌损伤时心肌酶谱的变化有了一些新认识,十分强调检测心肌酶“同功酶”对心肌损伤的诊断价值.在生物化学上,把能催化相同化学反应而结构,性质不同的酶称为同功酶.检测同功酶对了解血清酶的脏器或组织来源,进而判定病变部位以及进行临床鉴别诊断具有重要意义.
心肌酶的同功能,主要包括LDH同功酶,,CK同功酶.
（1）LDH同功酶：LDH由M,H两种亚基按不同比例组成四聚体,形成5种不同的同功酶LDH1-5,这5种同功酶在各种组织中分布各异,大致分三类.LDH广泛存在于人体的多种脏器,组织中,能引起各脏器损伤的许多疾病都可导致血清中LDH总活性升高,而其同功酶在各脏器,组织中的分布却显著不同,具有较高的组织特异性.
健康小儿血清中LDH同功酶呈LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5.心肌的LDH同功酶主要由LDH1,LDH2组成,且以LDH1占优势.心肌炎时因心肌损伤血清LDH同功酶型式变为LDH1> LDH2> LDH3> LDH4> LDH5.一般认为：若LDH1≥40%,LDH1/ LDH2>1.0,则提示多存在心肌损伤.但有资料显示,心肌炎时上述二值的敏感性为33.0%,明显低于心肌梗塞时（分别为96%和91.6%）.
（2）CK同功酶：CK为由M,N亚基组成的二聚体并形成3种异构同功酶：CK-MM（CK3）,CK-MB（CK2）,CK-BB（CK1）.骨骼肌主要含CK-MM,含少量CK-MB；心肌中的CK,70%为CK-MM,20%-30%为CK-MB；脑,胃肠,肺,肾脏等主要含CK-BB,也含少量CK-MB.正常人血清中CK几乎全是CK-MM,约占94%-96%以上,CK-MB在5%以下,血清中CK-MB明显增高则多提示心肌受累.与CK总活性相比对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性.一般认为血清CK-MB≥6%是心肌损伤的特异性指标.骨骼肌病变时CK-MB也可增高,但通常0.25,多提示心肌损伤.
（4）α-HBDH：实际上用α-羟丁酸代替乳酸或丙酮酸做底物测定LDH总活性.用本法测定的LDH1.2的活性比LDH3-5大得多,因此等于主要间接测定LDH1.2,但其特异性低于用电泳等方法分离的LDH同功酶.凡是由于LDH1.2升高导致LDH总活性增加的病例,α-HBDH也同时增高.测定α-HBDH对判断心肌损伤并无特殊意义.
一般来说,同时检测CK-MB及LDH同功酶对判定心肌病变有较大意义,特异性明显提高.如化验结果与临床不符,为除外检测误差必要时应复查,不能只看一次结果而定.另外根据心肌酶谱增减的动态变化规律,需注意检测的时间,在发病初期2～3个月内心肌酶谱增高诊断意义较大,如超过2～3个月尤其病程在半年至1年以上者再检测意义不大.
评价心肌酶谱增高的临床意义,一定要结合临床和其他检查所见进行综合分析,而不能过分强调心肌酶谱的诊断价值.
（二）应合理评价心电图异常对心肌炎的诊断意义 诊断心肌炎时描记12导体表心电图是常规检查项目之一,必要时还需做24小时动态心电图（Holter心电图）及运动心电图.过去强调明显的心律失常对心肌炎的诊断价值,并作为主要的诊断指标之一.近年来对一些儿科实际病例的临床观察又有了不少新认识,故在1994年威海会议上修订的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》中将“心电图（包括Holter监测）有明显心律失常,ST-T改变（持续4天以上,伴动态变化）,心肌梗塞图形或运动试验阳性之一”作为主要指标.
在1999年修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准中,把心电图改变作为临床诊断依据之一：以R波为主的2个或2个以上导联（Ⅰ,Ⅱ,avF,V5）的ST-T波改变持续4天以上伴动态变化,窦房传导阻滞,房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞或联律,多形,多源,成对,或并行性早搏,异位心动过速,低电压及异常Q波.
总之,不能在心律失常和心肌炎之间划等号,不要在临床上一遇到心律失常就考虑心肌炎.应做全面,系统检查,进行综合分析.
二,小儿心肌炎治疗中的几个问题
近年来在临床上有关小儿心肌炎的治疗仍存在着一些亟待解决的问题,对心肌炎患儿如何做到正确,合理的用药还需进一步研讨.
（一）在治疗前应首先明确诊断
确定诊断是进行合理治疗的前提和基础,误诊的结果必然导致误治.近年来心肌炎的典型病例,尤其是重症病例较少见,而非典型病例较多.由于对心肌炎的诊断标准掌握偏松,在已被诊断为“疑似心肌炎”的病例中有相当一部分实际上并不是心肌炎.
在临床上误按心肌炎治疗的病例并不少见.因此在给予治疗前对患儿应首先进行全面,系统检查以明确诊断,防止误 诊误治.对疑似心肌炎的病例,如一般状态良好可给予口服药物院外治疗,并嘱定期随访,动态观察变化；对自觉症状较明显,家长迫切要求治疗的病例可收住院治疗观察,并静脉给药. （二）要合理应用抗心律失常药物