变异型心绞痛

病情分析：
患者男,60岁,诊断为变异型心绞痛.

指导意见：
变异型心绞痛系自发性心绞痛的特殊类型,以发作时ST段抬高为特点,冠脉痉挛为其主要发病机理病人迟早会发生心肌梗塞.变异型心绞痛多在休息,轻度活动或夜间发作,可呈周期性,常伴有心律失常和休息难于缓解的疼痛.发作时除暂时性ST段上抬外,尚可出现T波振幅增高,变尖,对应导联ST段下移等改变.本症治疗应以低分子肝素,钙拮抗剂如硝苯吡啶,地尔硫卓或异搏定等为主,硝酸酯类药物疗效较差,不宜用β阻滞剂.
1.常规治疗
　　(1)一般治疗：镇静吸氧心电监护去除病因消除患者紧张情绪治疗危险因素如高血压高血脂糖尿病等
　　(2)药物治疗：
　　①硝酸酯类药：通过其扩张冠状动脉作用可有效地终止心绞痛发作也可预防发作由于多数病人在夜间凌晨时发作宜每6小时服用硝酸异山梨酯(消心痛)加以预防也可应用长效硝酯类如长效单硝酸异山梨酯
　　②钙拮抗剂：用于治疗变异性心绞痛是重大进展可明显改善预后钙拮抗剂阻断Ca2+内流降低平滑肌细胞内Ca2+浓度从而是使冠状动脉扩张其作用机制不同于硝酸酯类两药合用有相加作用
　　硝苯地平(心痛定)：有强力冠脉扩张作用定时服用可大幅度减少变异性心绞痛发作嚼服可迅速终止发作其作用和含服硝酸甘油相似通常剂量是每次10～40mg每6小时1次使用时需监测心率及血压
　　地尔硫卓(硫氮卓酮,恬尔欣)：扩张冠状动脉对变异性心绞痛的疗效显著虽同为钙拮抗剂但其作用位点不同于硝苯地平故两药合用可加强疗效对心率作用不明显或略减慢对起搏组织和房室结的传导抑制作用较维拉帕米(异搏定)低负性作用介于硝苯地平(心痛定)与维拉帕米(异捕定)之间对心绞痛的治疗有效口服日剂量120～360mg老年人应减半量但对有传导阻滞者应慎用
　　维拉帕米(异搏定)：对变异性心绞痛的疗效较硝苯地平和地尔硫(硫氮苯酮)弱但由于其具有抑制心肌收缩力减慢心率抑制传导的作用故对变异性心绞痛合并劳力性心痛者疗效更好常用剂量160～360mg/d老年人减半心功能差者心动过缓及传导阻滞者慎用此类病人宜选硝苯地平
　　钙拮抗剂治疗变异性心绞痛连续应用半年以后可据情况逐渐减量直至停药
　　③β受体阻滞剂由于有加重冠脉痉挛的可能一般不宜用于治疗变异性心绞痛
　　④改善心肌代谢药物：
　　磷酸肌酸钠(里尔统护心通)：1.0～2.0g1～2次/d7～10天为1疗程
　　二磷酸果糖(16二磷酸果糖)5.0～10.0g1～2次/d7～10天为1疗程
　　强极化液：10%葡萄糖500ml氯化钾1.0g硫酸镁5.0g胰岛素6～8U20～30滴/min静点若血压偏低者则不加硫酸镁
　　天门冬氨酸钾镁(潘南金)：稳定心肌细胞膜改善心肌代谢20～30ml/d加入溶液中静点
　　⑤变异性心绞痛发作时可发生心律失常须服用适当的抗心律失常药物如严重室性心律失常则应予以特殊治疗如胺碘酮及奎尼丁等传导阻滞也可发生尤其在下壁ST段抬高患者中对用药物治疗的非手术患者如伴有较严重的心动过缓或房室传导阻滞可予以山莨菪碱阿托品或心宝若无效应考虑设置按需起搏器
　　(3)冠状动脉成形术(PTCA)：对变异性心绞痛有一定疗效但不如稳定心绞痛效果好可能因为成形术后早期容易出现血管痉挛和斑块的不稳定而导致再狭窄较高文献报道达50%
　　(4)冠脉搭桥手术治疗(CABG)：变异心绞痛伴有血管明显狭窄的手术疗效好病死率低远期疗效好伴冠脉中度(50%～70%)狭窄者手术后心绞痛症状改善不明显故对此类患者不建议手术治疗
　　2.择优方案 通常首选联合应用硝酸酯类和钙通道阻滞剂
　　这两类药物对变异性心绞痛者能解除冠脉痉挛缓解心绞痛及缺血发作的预防远比β受体阻滞剂有效此两类药物联用时大约70%变异性心绞痛患者的发作可完全取消另有20%发作次数明显减少再加用改善心肌代谢药物效果更佳
3.康复治疗
生活护理:
1.适当的体育锻炼以提高心肌功能促进冠状动脉侧支循环的形成
2.尽量避免诱发心绞痛发作因素如吸烟饮酒等
3.合理的营养少用高脂肪食物
4.劳逸结合积极治疗诱发心绞痛的疾病如高血压肥胖糖尿病等

病情分析：
变异型心绞痛为自发性心绞痛的一种1959年,Prinzmetal等将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为“变异性心绞痛”,指出此心绞痛的发作与活动无关疼痛发生在安静时,发作时ST段抬高,发作过后ST段下降不出现病理Q波.疼痛主要由于冠脉痉挛所致,其半年内发生心肌梗死及死亡者较多.

指导意见：
(一)治疗
　　1.常规治疗
　　(1)一般治疗：镇静吸氧心电监护去除病因消除患者紧张情绪治疗危险因素如高血压高血脂糖尿病等
　　(2)药物治疗：
　　①硝酸酯类药：通过其扩张冠状动脉作用可有效地终止心绞痛发作也可预防发作由于多数病人在夜间凌晨时发作宜每6小时服用硝酸异山梨酯(消心痛)加以预防也可应用长效硝酯类如长效单硝酸异山梨酯
　　②钙拮抗剂：用于治疗变异性心绞痛是重大进展可明显改善预后钙拮抗剂阻断Ca2+内流降低平滑肌细胞内Ca2+浓度从而是使冠状动脉扩张其作用机制不同于硝酸酯类两药合用有相加作用
　　硝苯地平(心痛定)：有强力冠脉扩张作用定时服用可大幅度减少变异性心绞痛发作嚼服可迅速终止发作其作用和含服硝酸甘油相似通常剂量是每次10～40mg每6小时1次使用时需监测心率及血压
　　地尔硫卓(硫氮卓酮,恬尔欣)：扩张冠状动脉对变异性心绞痛的疗效显著虽同为钙拮抗剂但其作用位点不同于硝苯地平故两药合用可加强疗效对心率作用不明显或略减慢对起搏组织和房室结的传导抑制作用较维拉帕米(异搏定)低负性作用介于硝苯地平(心痛定)与维拉帕米(异捕定)之间对心绞痛的治疗有效口服日剂量120～360mg老年人应减半量但对有传导阻滞者应慎用
生活护理:
冠脉有严重病变者;左室功能不良者;重度心绞痛持续时间长者一般变异性心绞痛发作6～12个月后可转入无症状在此期间有20%发生心梗10%死亡(心律失常)
　　总体来说变异性心绞痛患者预后较好尤其在钙离子拮抗药的应用后Walling等报道1年存活率为99%;5年存活率在1支病变或无明显血管狭窄患者中分别为94%和95%多支血管病变者其1年和5年的存活率分别为87%和77%