小儿支气管哮喘的治疗

病情分析：

　支气管哮喘（bronchial asthma）,哮喘.是一种表现反复发作性咳嗽,喘鸣和呼吸困难,并伴有气道高反应性的可逆性,梗阻性呼吸道疾病.一般认为,与变态反应有关,但众多的研究证明,不是所有哮顺病人都有明确的免疫学变化,反之,也不是所有变态反应性疾病患者均发生哮喘.哮喘可在任何年龄发病,但多数始发于4～5岁以前.积极防治小儿支气管哮喘对防治成人支气管哮喘意义重大.

指导意见：
治疗原则为急性发作时采用多种措施缓解支气管痉挛,改善肺通气功能,控制感染.
　　急性发作的治疗 对哮喘急性发作的治疗,主要包括吸氧,支气管扩张药和皮质类固醇.所用药物种类和剂量取决于哮喘发作的严重性.上述治疗措施对免疫性和非免疫性哮喘都是有效的.
　　平喘药物主要包括两大类,即拟交感胺类和共碱类.拟交感胺类药物根据其对细胞受体（α或β）作用不同而异.其作用主要是刺激苷酸环化酶,使细胞内三磷酸腺苷（ATP）转变为环磷酸腺苷（cAMP）增加,从而稳定细胞膜,抑制生物介质释放和减轻支气管粘膜的充血及水肿,达到舒张平滑肌的作用；茶碱类药物则抑制磷酸二脂酶,使cAMP不能很快分解为5’AMP,而维持细胞内cAMP的浓度,从而达到舒张支气管的作用.
　　⑴常用似交感胺类药物：兴奋α受体和β1受体药,应用后可出现面色苍白,头痛,呕吐,心悸,心律不齐和血压增高等副作用,已逐渐被β2受体兴奋剂替代.而后者对β2受体有高度选择性,治疗剂量能显著扩张支气管平滑肌,而对心脏等方面作用较少,但亦有时表现轻度恶心,呕吐,偶可因刺激骨骼肌β2受体引起肌肉震颤,心悸.长久使用,可产生耐药性.
　　急性发作时应首选β2受体兴奋剂之气雾剂,因其奏效迅速,用量少,副作用亦少.目前常用剂型为定量型喷雾器（metered doses inhaler,MDI即手控式）与雾化器给药一样既可治疗哮喘急性发作也可用于维持治疗.使用前者时需手控和吸入同步,因4～5岁以下小儿不易掌握,常可影响疗效.目前为提高疗效,在定量气雾器与含口器中,接一储气罐,可通过重复呼吸,吸入大部分药物.最近国外又发明了粉型气雾剂和“碟式吸纳器（旋达碟）”,不但提高了吸入疗法的疗效,又避免了MDI中含有氟利昂的刺激和对空气的污染.对重症哮喘亦可用雾化吸入法（nebulizer）,骨内和静脉注射.
　　⑵茶碱类药物：是最常用的支气管扩张剂.临床应用的氨茶碱,为茶碱乙二胺复盐（含茶碱80%～85%）.急性发作者,如口服无效,可由静脉注入,首次剂量为4～5mg/kg（负荷量）,以5%～10%葡萄糖液稀释,在30分钟内缓慢注入.如已采用氨茶碱治疗.（在6小时内）,应将剂量减半.以后可给予维持量.1～9岁小儿,可选择氨茶碱静点0.6～.9mg/kg·h,有条件时应测氨茶碱血浓度,治疗哮喘的有效血浓度为10～20μg/ml.一般用药为每次4～5mg/kg,每6～8小时给药一次.有条件的单位应监测氨茶碱血浓度的峰值与谷值,寻找最佳投药方案.病情稳定后,可每隔2～3月监测浓度一次.
　　由于氨茶碱有效血浓度范围狭窄,且有个体差异,故治疗中应密切注意毒性反应,如遇恶心,呕吐,烦躁不安,甚至呕血,耳鸣,谵妄,惊厥等,应立即停药.有心力衰竭,肝功能不全,发热或同时服用红霉素类药物时,由于药物排泄变慢,剂量应减少.
　　⑶抗胆碱能药主要有：①异丙托品（ipratropium bromide）为阿托品的异丙基衍生物,对支报管平滑肌有较高的选择性,能阻断迷走神经胆碱纤维引起的支所取长补短收缩作用.主要作气雾吸入,每次20～80μg,每日3～6次.婴儿疗效优于学龄儿童,治疗剂量一般不引起分泌物粘稠,不干扰纤毛的清除力.有人推荐抗胆碱能药和β2兴奋剂联合应用,可提高平喘疗效较好.②东莨菪碱（scopolamine）具有舒张支气管平滑肌,抑制腺体分泌,改善通气功能和镇静作用.剂量为每次0.01～0.02mg/kg,可肌注或加入葡萄糖液中缓慢静点,同时亦有减慢心率和轻度降压作用,对伴有心动过速者可减少氨茶碱对心血管的不良反应.
　　⑷α受体阻滞剂：国内常用制剂为酚妥拉明（phentolamine）它可扩张小血管,缓解肺动脉痉挛,增加心脏收缩力和扩张痉挛的支气管,对疏通肺循环,调节通气/血流比例有效.常与β受体兴奋性,改善毛细血管通透性以及稳定溶酶体酶等作用,不但能使痉挛的支气管扩张,而且可消除气道炎症反应.过去皮质激素主要用于哮喘持续状态和慢性顽固性哮喘发作病人,但在重症发作时也可静洋氢化可的松,地塞米松等,一般病情好转后改用强的松等口服,并逐渐减量维持.长期口服皮质激素的弊端是会导致肾上腺皮质功能受损,一旦停药或减量有时可出现肾上腺皮质功能不全症状或再次诱发哮喘.为减少全身副作用和加强气道局部脱过敏,消炎等作用,Brown于1972年首先合成了丙酸倍氯松手控式定量气雾剂（beclomethasone dipropionate aerosol,BDA）并用于防治哮喘,取得良好疗效.一般在小儿哮喘好发季节前1～2周,或气候骤变时或罹患上呼吸道感染后立即每日吸入BDA2～4次,每次1～2揿（每揿含BDA50μg）,每日吸入量不超过400μg,一般无副作用,仅有口咽部局部刺激感,故用后应漱口,偶尔有发生霉菌感染的报告.但BDA不同于异丙肾上腺素或舒喘灵气雾剂,其作用发生于用药后3天,当哮喘急性发作时,只吸入BDA,不但无效,反可使症状加重,故应在急性发作时首先选用β受体兴奋剂,待症状稍缓解后,再吸入BDA,对共它轻,中度及慢性哮喘患儿以及对皮质激素依赖的哮喘患儿,BDA是一种控制气道炎症,减轻支气管哮喘发作,逐步解除患儿对皮质激素依赖的良药.近年来,随着对哮喘发病机理中炎症学说的深入研究,BDA正越来越受到重视,而逐渐成为治疗哮喘的首选药物之一.
　　
生活护理:
哮喘持续状态的治疗 有人将哮喘持续发作,连用三次支气管扩张药无效,临床出现呼吸困难,低氧血症（或紫绀）,称之为“哮喘持续状态”,此时应予以紧急处理,否则可导致肺通气衰竭而致死亡.