有机磷农药中毒

病情分析：
有机磷农药中毒有哪些表现及如何诊断?
有机磷农药中毒症状出现的时间和严重程度,与进入途径,农药性质,进入量和吸收量,人体的健康情况等均有密切关系.一般急性中毒多在12小时内发病,若是吸入,口服高浓度或剧毒的有机磷农药,可在几分到十几分钟内出现症状以至死亡.皮肤接触中毒发病时间较为缓慢,但可表现吸收后的严重症状.本类农药中毒早期或轻症可出现头晕,头痛,恶心,呕吐,流涎,多汗,视物模糊,乏力等.病情较重者除上述症状外,并有瞳孔缩小,肌肉震颤,流泪,支气管分泌物增多,肺部有干,湿罗音和哮鸣音,腹痛,腹泻,意识恍惚,行路蹒跚,心动过缓,发热,寒战等.重症病例常有心动过速,房室传导阻滞,心房颤动等心律异常,血压升高或下降,发绀,呼吸困难,口,鼻冒沫甚至带有血液（肺水肿）,惊厥,昏迷,大,小便失禁或尿潴留,四肢瘫痪,反射消失等,可因呼吸麻痹或伴循环衰竭而死亡.吸入中毒患者,呼吸道及眼部症状出现较早,口服中毒常先发生胃肠道症状,皮肤接触中毒则以局部出汗和邻近肌纤维收缩为最初表现,敌敌畏与皮肤接触处多出现红斑样改变,渐成水泡,患儿有瘙痒,烧灼感

指导意见：
小儿有机磷中毒的临床表现有时很不典型：某些患儿主要表现为头痛,呕吐,幻视,抽搐,昏迷等神经系统症象;有些则主要表现为呕吐,腹痛,脱水等消化系统症象;另有一些中毒病儿以循环系统症象为主,如心率减慢或增快,血压下降,出现休克现象;也有些主要表现呼吸系统症象,如发热,气喘,多痰以及肺部有干,湿罗音,哮鸣音等;偶有中毒病儿仅以单项症状或体征为主要表现,如高热,腹痛,惊厥,肢体软瘫,行路不稳,以致倾跌,全身浮肿伴尿常规改变等.因此,临床有时误诊为脑炎,脑膜炎,急性胃肠炎,肠蛔虫病,中毒型痢疾,小儿或新生儿肺炎,肾炎,癫痫,急性感染性多发性神经根炎,药物（如巴比妥类,阿片类,氯丙嗪类,水合氯醛）中毒等.
对可疑病例,必须详尽询问与有机磷农药的接触史,对有关患儿的食（哺乳）,宿,衣着,接触物及游玩场所等均须全面了解;细致检查小儿有无有机磷农药中毒的特异体征,如瞳孔缩小（中毒早期可不出现,晚期瞳孔散大,偶有中毒病儿不出现瞳孔缩小,或在瞳孔缩小前有一过性散大）,肌束震颤,分泌物增加如多汗,流涎,流泪,肺部罗音（急性肺水肿）,皮肤出现红斑或水疱等.某些有机磷农药具有特殊的蒜臭味或芳香味.
根据实验室条件,酌做以下检查：
①检验患者的呕吐物或洗胃时初次抽取的胃内容物,以及呼吸道分泌物,可以证明有机磷化合物的存在.
②测定尿中的有机磷分解产物,可以作为接触毒物的指标,有些并可协助早期诊断.
③血液胆碱脂酶活力测定,如胆碱酯酶活力降低至正常人的80％以下,即有诊断意义,并可据此数值估计中毒程度的轻度及作为用药的参考.轻症患者血液胆碱酯酶活力降至正常人的70％～50％,中度者达50％～30％,重度者在30％以下.在农村和抢救现场,采用简便适用的溴麝香草酚蓝纸片比色法,可在20分钟内测定胆碱酯酶活性的大致结果

病情分析：
胆碱酯酶的检查
最理想的有机磷农药中毒的诊断方法,是快速检查血浆丁酰胆碱酯酶活性或者全血乙酰胆碱酯酶活性.但这些结果很少能及时获得并用于指导临床治疗.
有研究者认为,红细胞乙酰胆碱酯酶是有机磷中毒患者突触功能和阿托品需求量的很好标志物.而且还可预测疾病严重程度.当红细胞胆碱酯酶活性达到30%时,肌肉可以正常工作,无需阿托品治疗.当红细胞胆碱酯酶活性不到10%,则出现肌肉功能失调和需要大剂量的阿托品治疗.
治疗原则
治疗措施包括紧急复苏,给氧,补液,给予阿托品,肟类复能剂(乙酰胆碱酯酶激活剂)以及给予呼吸支持.当病人完全复苏和稳定时给予洗胃.病人病情稳定后,也必须仔细观察以调整阿托品的需求量.防治中间综合征,并注意胆碱能症状复发.具体程序如上图所示.
救治效果和预后
不同医院间报告的病死率差异性很大,从1.85%(越南河内一家毒物控制中心)到40%(德国一家ICU).这可能与有机磷农药的毒性,纯洁度,剂型(液体或粉剂),是否烷基化,激活形式,激活和抑制乙酰胆碱酯酶的速度,毒物体内持续时间等密切相关.
特殊说明
初始病人的病情稳定非常重要,必须确保病人气道开放,适度通气和循环稳定.同时给予氧疗,左侧卧位,建立静脉通路,液体支持,控制血糖等支持措施以确保患者处于稳定状态.
阿托品仍然是全球范围内首选的拮抗毒蕈碱样症状的药物,但现有一些类似药物正在进行动物实验,例如格隆溴铵和甲溴东莨菪碱,这些药物没有阿托品致惊厥的副作用,但治疗效果还需大量的临床研究来证实.
目前在临床使用最为广泛的肟类复能剂仍然是氯磷啶,有氯盐,碘盐,甲基磺酸盐和甲磺酸盐四种形式,以前两种盐使用最为广泛.有机磷农药的不同,其重活化时间不一样.二甲酯类半恢复期为1小时,二乙酯类为30小时.肟类复能剂能加快这种重活化的速度.是否重活化或抑制决定于有机磷农药的类型,浓度以及有机磷与肟类复能剂的结合能力.
有机磷农药中毒的患者常常出现激惹,谵妄等症状.其原因可能与杀虫剂,阿托品毒性,低氧血症,中毒同时摄入酒精饮料以及并发症等有关.在治疗基础疾病的同时,使用地西泮可能使一部分病人受益.
虽然缺乏随机对照试验证据,洗胃仍然还是有机磷农药中毒最常用的清洁胃肠道的形式.由于洗胃的时间窗比较短,指南推荐最好在摄入之后1小时之内进行.但是来自中国的资料显示,重复洗胃可以将存留在胃内的农药清除,因而时间窗可以更长一些.

指导意见：
对有机磷农药中毒的患者不推荐使用吐根碱催吐.特别是出现意识障碍时,使用吐根碱催吐可以增加吸入性肺炎的危险.大量清水进行机械性诱导催吐可使大量的液体连同毒物进入幽门和小肠,增加毒物吸收的危险.尚没有证据表明中毒患者接受活性炭治疗可以得到益处.
从血液中清除有机磷农药可能是一种比较有效的治疗方法.血液透析和血液滤过的作用还不太明确.一项来自中国的非随机对照试验证实,在敌敌畏中毒者中,使用血液滤过有效.丁酰胆碱酯酶能清除血浆中的有机磷,在突触处减少乙酰胆碱酯酶的抑制.