肺结核怎么治疗

病情分析：

肺结核:pulmonary tuberculosis（简称TB）结核病是由结核杆菌(tubercle bacillus) 引起的慢性传染病,可累及全身多个器官,但以肺结核最为常见.

指导意见：
肺结核治疗措施：
主要是化学药物治疗,常用的药物有异烟肼,利福平,链霉素,吡嗪酰晦,乙胺丁醇和氨硫脲等.应用化疗应遵照以下 5 条原则：①早期,②联用,③适量,④规律,⑤全程.一般均需服药一年以上方可停药,目前我国主要采用短期强化治疗,由医生全程督导,疗程一般在6-8个月.
　　抗结核化学药物治疗对结核的控制起着决定性的作用,合理的化疗可使病灶全部灭菌,痊愈.传统的休息和营养起着辅助作用.

病情分析：

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及许多脏器,以肺部受累形成肺结核(pulrnonary tuberculosis)最为常见,排菌患者为其重要的传染源.人体感染结核菌后不一定发病,当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时,才可能引起临床发病.本病的基本病理特征为渗出,干酪样坏死及其他增殖性组织反应,可形成空洞.除少数起病急聚外,临床上多呈慢性过程,表现为低热,消瘦,乏力等全身症状与咳嗽,咯血等呼吸系统表现,若能及时诊断,并予合理治疗...

指导意见：
肺结核的治疗原则:为早期,规律,全程,适量,联合五项原则.整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段.多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果.在不住院条件下要取得化学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(directlyobservedtreatmentshort course,简称DOTS),确保肺结核患者在全疗程中规律,联合,足量和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈.
　　由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样,肝肾功能情况不同(尤其是老年患者)和存在耐多药结核(MDR TB)患者,这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化,以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率.
1 初治肺结核的治疗:定义:有下列情况之一者谓初治:①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满1个月的患者.
　　初治方案:强化期2个月/巩固期4个月.药名前数字表示用药月数,药名右下方数字表示每周用药次数.常用方案:2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE;2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER:卫非特,RIFINAH:卫非宁).
　　初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长1个月,总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月).若第5个月痰涂片仍阳性,第6个月阴性,巩固期延长2个月,总疗程为8个月.对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案,强化期为3个月,巩固期为HR方案6～9个月,总疗程为9～12个月.
　　菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇.
2 复治肺结核的治疗:复治定义:有下列情况之一者为复治:①初治失败的患者;②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;③不规律化疗超过1个月的患者;④慢性排菌患者.
　　复治方案:强化期3个月/巩固期5个月.常用方案:2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3.
　　复治患者应做药敏试验,对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整,慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想,具备手术条件时可行手术治疗.对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性.
　　3 耐多药肺结核的治疗:对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR TB,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊.耐多药肺结核化疗方案:主张采用每日用药,疗程要延长至21个月为宜,WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR TB,一线药物中除INH和RFP已耐药外,仍可根据敏感情况选用:①SM:标准化疗方案中,只在强化期的2个月使用,儿童,老年人及因注射不方便常以EMB替代,由于SM应用减少,一些地区耐SM病例可能也减少.②PZA:多在标准短程化疗方案强化期中应用,故对该药可能耐药频率低,虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法),但目前国际上治疗MDR TB化疗方案中常使用它.③EMB:抗菌作用与SM相近,结核菌对其耐药频率低.
　　二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药,包括①氨基糖苷类阿米卡星(AMK)和多肽类卷曲霉素等.②硫胺类:乙硫异烟胺(1314TH),丙硫异烟胺.③氟喹诺酮类:氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX),与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用,长期应用安全性和肝耐受性也较好.④环丝氨酸:对神经系统毒性大,应用范围受到限制.⑤对氨基水杨酸钠:为抑菌药,用于预防其它药物产生耐药性.⑥利福布丁(RBT):耐RFP菌株中部分对它仍敏感.⑦异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼,PSNZ):是老药,但耐INH菌株中,部分对它敏感,国内常用于治疗MDR.TB.
　　WHO推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR TB时,可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX联合,巩固期使用TH+OFLX联合.强化期至少3个月,巩固期至少18个月,总疗程21个月以上.若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果,可在上述药物的基础上调整,保证敏感药物在3种以上.对病变范围较局限,化疗4个月痰菌不阴转,或只对2～3种效果较差药物敏感,对其它抗结核药均已耐药,有手术适应证者可进行外科治疗.常用抗结核药物及抗结核固定复合剂的剂量,副作用见表2,3.
表2 常用抗结核药物剂量,副作用
　　每日剂量 间歇疗法
　　药 名 成人(g) 儿童 成人(g) 主要毒副反应用法
　　50kg >50kg (mg/kg) 50kg >50kg
　　异烟肼(INH,H) 0.3 0.3 10～15 0.5 0.6 肝毒性每日1次顿服
　　链霉素(SM,S) 0.75 0.75 15～30 0.75 0.75 听力障碍,眩晕,肾功能障碍,过敏反应每日1次
　　利福平(RFP,R) 0.45 0.6 10～20 0.6 0.6 肝毒性,胃肠反应,过敏反应每日1次饭前2h顿服
　　利福喷丁(RFT,L) 0.45 0.6 同利福平每日1次,饭前或饭后顿服
　　吡嗪酰胺(PZA,Z) 1.5 1.5 20～30 2.0 2.0 肝毒性,胃肠反应,过敏反应,高尿酸血症每日1次顿服或分2～3次 服用
　　乙胺丁醇(EMB,E)0.75 1.0 15～25 1.0 1.2 视力障碍,视野缩小每日1次顿服
　　丙硫异烟胺(PTH,TH)
　　0.75 1.0 10～20 胃肠反应,口感金属味每日分3次服用
　　对氨基水杨酸钠(PAS,P)
　　8.0 8.0 150～250 10 12 肝毒性,胃肠反应,过敏反应每日分3次服用
阿米卡星(AMK,丁胺 卡那霉素)
　　0.4 0.4 10～20 0.4 0.4 同链霉素每日1次肌注
　　卷曲霉素(CPM) 0.75 0.75 0.75 0.75 同链霉素,电解质紊乱每日1次肌注
　　氧氟沙星(OFLX,O)
　　0.4 0.6 肝肾毒性,胃肠反应,过敏,光敏反应,中枢神经系统反 应,肌腱反应每日1次或分2～3次
　　左氧氟沙星(LVFX,V)
　　0.3 0.3 同氧氟沙星每日1次或分2～3次
　　异烟肼对氨基水杨酸 盐(帕星肼,PSNZ)
　　0.6 0.9 同异烟肼每日分2～3次
　　注: 每周2次, 间歇疗法指用药日
　　表3 抗结核固定复合剂剂量和副作用
　　药 名 各药所含剂量(mg) 疗程(月) 每日用量 用法 毒副反应
　　异烟肼利福平吡嗪酰胺 R120,H80 2 体重50kg4片 1/日 同异烟肼,利福
(卫非特,RIFATER) Z502 60kg5片 顿服 平,吡嗪酰胺
　　异烟肼利福平 R150,H100 4 3片1/日,顿服 同异烟肼,利福平
(卫非宁,RIFINAH)
　　注:固定复合剂是由各种药物按固定剂量的配比制成的复合制剂,如由异烟肼,利福平,吡嗪酰胺和由异烟肼,利福平组成的复合制剂,名称分别是卫非特,卫非宁,复合制剂的优点是有利于保证患者联合,足量的化疗,并便于督导管理
　　九,肺结核患者的治疗管理保证患者在治疗过程中坚持规律用药,完成规定疗程是肺结核治疗能否成功的关键,为此必须对治疗中的患者采取有效管理措施,具体要求为:
　　1 归口管理:目前结核病治疗管理已有较为完整的技术规范,结核病防治机构医务人员必须接受系统培训,并有专人管理负责到底,直至痊愈.按我国法规要求,各级医疗卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时,应及时向当地卫生保健机构报告,并将患者转至结核病防治机构进行统一检查,督导化疗与管理.
　　2 督导化疗:结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核患者实施督导化疗管理,每次用药应在医务人员面视下进行,监控治疗.对不能实施督导管理的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭访视,家庭督导等方法,加强治疗管理.
　　3 住院与不住院治疗:肺结核患者一般采用不住院化疗,结核病专科医院负责急,危,重肺结核患者和有严重并发症,合并症,药物毒副反应和耐多药等肺结核患者的住院治疗,未愈出院患者转到结防机构继续督导化疗,完成规定疗程