丙型病毒性肝炎

病情分析：

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病情分析：

　　（一）潜伏期：丙型肝炎2周—6月,平均40d.
　　（二）临床经过
　　1,急性肝炎 各型病毒均可引起.丙型肝炎超过50％转慢性. （1）极性黄疸型肝炎：临床经过的阶段性较为明显,可分为三期,总病程2—4个月.黄疸前期：丙型肝炎起病相对较缓,仅少数有发热.少数患者以头痛,发热,四肢酸痛等症状为主,类似感冒.此期主要症状有全身乏力,食欲减退,恶心,呕吐,厌油,腹胀,肝区痛,尿色加深等,肝功能改变主要为ALT升高.本期持续1—21d,平均5—7d.黄疸期：自觉症状好转,发热消退,尿黄加深,巩膜和皮肤出现黄疸,1—3周内黄疸达到高峰.部分患者可有一过性粪色变浅,皮肤搔痒,心动徐缓等梗阻性黄疸表现.肝大,质软,边缘锐利,有压痛及叩痛.部分病例有轻度脾大.肝功能检查ALT和胆红素升高,尿胆红素阳性.本期持续2—6周围.恢复期：症状逐渐消失,黄疸消退,肝,脾回缩,肝功能逐渐恢复正常.本期持续2周至4个月,平均1个月.（2）急性无黄疸型肝炎：除无黄疸外,其他临床表现与黄疸型相似.相比之下,黄疸型起病较缓慢,症状较轻,主要为全身乏力,食欲下降,恶心,腹胀,肝区痛,肝大,有轻压痛及叩痛等.恢复较快,病程大多在3个月内.有些病例无明显症状,易被忽视.实际上无黄疸型发病率远高于黄疸型. 急性丙型肝炎的临床表现一般较轻,多无明显症状或症状很轻,无黄疸型占2/3之上.多数病例无发热,血清ALT呈轻中度升高即使是急性黄疸型病例,血清总胆红素一般不超过52umol/L.
　　2,慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年,或原有乙型,丙型,丁型肝炎或HBsAg携带史而因同一病原再次出现肝炎症状,体征及肝功能异常者.发病不明确或虽无肝炎病史,但根据肝组织病理学或根据症状,体征,化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者.慢性肝炎仅见于乙,丙,丁3型肝炎. 轻度：病情较轻,可反复出现乏力,头晕,食欲有所减退,厌油,尿黄,肝区不适,睡眠不佳,肝少大有轻触痛,可有轻度脾大.部分病例症状,体如.肝功能指标仅1或2项轻度异常. 中度：症状,体征,实验室检查居于轻度和重度之间.重度：有明显或持续的肝炎症状,如乏力,纳差,腹胀,尿黄,便溏等,伴肝病面容,肝掌,痴,脾大,ALT和/或天门冬氨酸氨酶（AST）反复或持续升高,白蛋白降低或A/G比值异常,丙种球蛋白明显升高.反A≤32g/L,Bil＞正常上限5倍,PAT60％—40％,CHE＜U/L,四项中有一项者,可诊断为重度慢性肝炎.
　　3,重型肝炎（肝衰竭） 是病毒性肝炎中最严重的一种类型,约占全部肝炎中的0.2％-0.5％,病死率高.所有肝炎病毒均可引起重型肝炎,甲型,丙型少见.重型肝炎发生的病因及诱因复杂,包括重叠感染（如乙型肝炎重叠戊型肝炎）,机体免疫状况,妊娠,HBV前C区突变,过度疲劳,精神刺激,饮酒,应用肝损药物,合并细菌感染,有其他合并症（如甲状腺功能亢进,糖尿病）等.（1）急性重型肝炎：又称暴发型肝炎,发病多有诱因.以急性黄疸型肝炎起病,但病情发展迅猛,2周内出现极度乏力,严重消化道症状,出现神经,精神症状,表现为嗜睡,性格改变,烦躁不安,昏迷等,体检可见扑翼样震颤及病理反射,肝性脑病在Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）.黄疸急剧加深,胆酶分离,肝浊音界进行性缩小,有出血倾向,PTA小于40％,血氨升高,出现中毒性鼓肠,肝臭,急性肾衰竭（肝肾综合征）.即使黄疸很轻,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者,应考虑本病的诊断.本型病死率高.病程不超过三周.（2）亚急性重症肝炎：又称亚急性肝坏死.以急性型肝炎起病,15d至24周出现极度乏力,食欲缺乏频繁呕吐腹胀等中毒症状,黄疸进行性加深,胆红素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍,明显腹胀,肝性脑病Ⅱ度以上,有明显出血现象,凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度＜40％.首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者,称脑病型；首先出现腹水及其相关症侯（包括胸水等）恩者,称为腹水型.亚急性重型肝炎晚期可有难治性并发,如脑水肿,消化道大出血,严重感染,电解质紊乱及酶碱平衡失调（低钠,低钾,低镁,碱中毒等）.白细胞升高,血红蛋白下降,低血糖低胆固醇,低胆碱酯酶.一旦出现肝肾综合征,预后极差.本型病程较长,常超过3周至数月：容易转化为慢性肝炎或肝硬化.（3）慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重症肝炎,但有如下基础：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性HBV携带史；③无肝病史及无HBsAg携带史,但有慢性肝病体征（如肝掌,蜘蛛痴等）,影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如A/G比值下降或倒置,丙种球蛋白升高）；④肝穿刺检查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg携带者重叠甲型,戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型,戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亚急性重症肝炎.
　　4,淤胆型肝炎 以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型,又称为毛细管肝炎.急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状较轻.黄疸较深,持续3周以上,甚至持续数月或更长.有皮肤搔痒,大便颜色变浅,肝大.肝功能检查血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,PAT＞60％,γ—谷氨酰胎酶,碱性酶,总胆汁酸,胆固醇等升高,ATL初期升高,中后期可正常.大多数病人可顺利恢复.在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述百万者,为慢性淤胆型肝炎,其发生率较急性者多,预后较差.
　　5,肝炎硬化 根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型.①活动性肝硬化,有慢性肝炎活动的表现ALT升高,乏力及消化道症状明显,荒诞白蛋白下降.伴有腹壁,食道静脉曲张,腹水,肝缩小质地变,脾进行性增大,门静脉,脾静脉增宽等门脉搏高压征表现.②静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现,症状轻或无特异性,可有上述体征.
　　根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化.①代偿性肝硬化,指早期肝硬化Child—Pugh A级.A≥35g/L,Bil＞35μmol/L,PAT＜60％.可有门脉高压征,但腹水,肝性脑病或上消化道大出血；②失代偿性肝硬化,指中晚期肝硬化,属Child—Pugh B,C级.有明显肝功能异常及失代偿征象,如A＞35g/L,A/G＞1.0,Bi＞35μmol/L,PAT＜60％.可有腹水,肝性脑病或门脉高压引起的食管,胃底静脉明显曲张或破裂出血. 未达到肝硬化诊断标准,但肝纤维化表现较明显者,称肝炎肝纤维化.主要根据组织病理学作出诊断,B超及血清学指标如透明质酸,Ⅲ型前胶原胎,Ⅳ型胶原,层连蛋白等可供参考.
　　特殊人群肝炎的表现：（1）小儿病毒性肝炎：急性肝炎多为黄疸型,以甲型肝炎为主.一般起病较急,黄疸前期较短,消化道症状和呼吸道症状较明显,早期易误诊为上呼吸道感染或消化道疾病.肝脾肿大较显著.黄疸消退较快病程较短.婴儿肝炎病情较重,可发展为急性重型肝炎.小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见,病情大多较轻.因小儿免疫系统发育不成熟,感染HBV后易成免疫耐受状态,多不表现症状而彻底隐性感染,或成为无症状HBV携带者.（2）老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎多见,以黄疸型为主.老年慢性肝炎较急性者为多：其特点是黄疸发生率高,黄疸较深,持续时间较长；淤胆型较多见；合并症较多；重型肝炎比例高；预后较差.（3）妊娠期肝炎：妊娠期肝脏负担加重,感染肝炎病毒后症状较重,尤其以妊娠后期为严重,其特点为：消化道症状较明显,产后大出血多见,重型肝炎比例高,因而病死率也较高.可对胎儿有影响（早产,死胎,畸形）.妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30％以上.如为HBV或HCV感染者,可垂直传播给胎儿.

指导意见：
病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗方法.治疗时应根据不同病原,不同临床类型及组织学损害区别对待.各型肝炎的治疗原则均以足够的休息,营养为主,辅以适当药物,避免饮酒,过劳和损害肝脏药物.