后尿道狭窄怎么办？

病情分析：
下面是一编发表在中华外科杂志的文章片断．
　一、病因分析
　　尿道狭窄是尿道下裂尿道成形术后常见并发症之一，发生率仅次于尿瘘［1］。尿道狭窄与原始手术方法有关，本组57例原始手术在本院施行，其中游离物代尿道18例中出现狭窄者12例。游离物代尿道以膀胱粘膜和游离包皮为主要材料，因血运差易造成尿道缺血挛缩，此外皮条裁剪过窄也可引起狭窄。同期Duckett手术狭窄发生率仅为5%，而且狭窄多发生在尿道外口和阴茎根部。Duckett术式中横裁包皮岛状皮瓣的特点是中间血运好，两端血运差［2］。因此Duckett皮管的近端吻合口和远端尿道外口容易出现狭窄。近端尿道吻合口大多位于阴茎根部，造成狭窄的原因：①近端皮管血运差导致尿道缺血挛缩；②近端吻合口未做斜面吻合；③未切除近端膜状尿道；④吻合口未固定在海绵体白膜上，发生扭转。造成尿道外口狭窄的原因：①皮管远端血运差导致尿道缺血挛缩；②阴茎头部隧道太细；③阴茎头部隧道的解剖层次错误，隧道应在阴茎海绵体白膜与膨大的阴茎头尿道海绵体间隙通过，必须通过12～15F尿道扩张器。
　　二、尿道下裂术后尿道狭窄的早期诊断
　　询问病史、观察排尿、使用尿道扩张器以及IVU及尿动力学检查。Duel等［3］提出尿道下裂术后应常规行尿动力学监测，以便早期发现尿道狭窄，早期治疗。Scherz等［4］分析30例尿道下裂术后尿道狭窄的资料，认为尿道狭窄出现后应在3个月内治疗。本组77例患儿中65例（84%）在原始手术后3个月内就诊，治疗效果满意。
　　三、治疗方法的选择
　　1.保守治疗适用于早期尿道狭窄患者，特别是短段和轻度狭窄者。包括单纯尿道扩张、尿道扩张置放钛镍合金支架，而单纯扩张仅适用于尿道远端狭窄的初期治疗。本组从1985年9月～1993年5月间采用此类方法，多数病人在门诊治疗。由于尿道扩张时间长、见效慢、痛苦大、治愈率低，近年我们改用尿道扩张后置放钛镍合金支架，效果满意。此法简单易行、患儿痛苦小、并发症少、治愈率高。主要合并症有：①支架脱落；②支架腔内肉芽组织长入；③支架腔内结石形成；④支架变形、倒伏、错位等［5，6］。
　　2.切开狭窄段尿道造瘘，适用于治疗晚期尿道狭窄，特别适于长段、多发、重度尿道狭窄患者或伴有尿路感染、膀胱输尿管返流、反复附睾炎的复杂尿道狭窄及保守治疗失败者。可根据局部情况采取不同的二期手术方法［7］。有条件尽可能用带蒂皮瓣修复尿瘘，如用Duckett、Onlay、Mathieu术式。如果阴茎腹侧皮肤足够，最好用局部皮肤缝管方法，如Duplay、Thiersch术式，后者阴茎腹侧切口偏向一侧，使成形尿道切口与皮肤切口错开，提高了手术成功率。如果阴茎腹侧皮肤不足，不能缝成皮管时，可用改良Denis-Browne法。带蒂阴囊中缝皮肤适于阴囊纵隔发育好的阴茎根部狭窄患者。缺点为阴囊皮肤有毛发，远期易形成结石。游离物成形尿道仅用于局部组织无可利用的病人。
　　3.一期尿道成形术适用于治疗晚期尿道狭窄,尤其是短段轻度狭窄，其中切除狭窄段尿道作端端吻合的病例最多，本组13例患儿中治愈9例。此法简单易行，成功率较高，但需严格掌握手术适应证。一期吻合失败原因：①狭窄段尿道局部有血运障碍，需完整切除，如果狭窄段较长，则吻合口张力高，易导致术后再狭窄或尿瘘；②尿道狭窄患儿多数在原始手术后3个月内就诊，此时局部组织瘢痕尚未软化，可导致一期手术失败；③反复尿道扩张的患者狭窄段尿道组织水肿、瘢痕明显，一期手术易失败，此时需切开狭窄段尿道造瘘。