播散性血管内凝血治疗

　　（一）治疗

　　ＤＩＣ的治疗原则是序贯性，及时性，个体性及动态性，主要治疗包括基础疾病处理及诱因清除，抗凝治疗，凝血因子补充，抗纤溶疗法，溶栓治疗及对症处理等，除对症治疗外，既往多主张其他治疗可酌情同时进行，但近年倾向按序贯方式治疗，即按上述顺序，各种治疗逐项进行，只在前一项治疗未获满意疗效时，再行下一项治疗。

　　１。基础疾病治疗及诱因消除　如控制感染，治疗肿瘤，处理产科疾病及外伤，纠正休克，缺氧，酸中毒等。

　　２。抗凝疗法　抗凝治疗迄今仍是终止ＤＩＣ病理过程，减轻器官功能损伤，重建凝血抗凝平衡的重要措施。

　　（１）肝素治疗：

　　①适应证：目前比较一致的认识是：肝素仍是目前ＤＩＣ抗凝治疗的最重要药物，下列情况的ＤＩＣ患者，可考虑及早进行肝素治疗：Ａ。不合血型的输血；Ｂ。羊水栓塞；Ｃ。急性白血病或其他肿瘤；Ｄ。感染性流产；Ｅ。暴发性紫癜；Ｆ。中暑；Ｇ。存在高凝状态之基础疾病，如子痫，肾病，肺心病及糖尿病等；Ｈ。亚急性或慢性ＤＩＣ；Ｉ。急性ＤＩＣ的早期；Ｊ。其他，如早产儿，腹水自体静脉输液及巨大海绵状血管瘤等。

　　感染性ＤＩＣ，重症肝病ＤＩＣ及新生儿ＤＩＣ等，肝素使用尚存在争论。

　　②禁忌证：

　　①有手术或损伤创面未经良好止血者，

　　②近期有大咯血之结核病或有大量出血之活动性溃疡者，

　　③蛇毒所致之ＤＩＣ，④晚期患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进等。

　　③剂量：既往强调“足量”，如普通肝素（肝素钠）在急性ＤＩＣ可用药４。５万～９万Ｕ／ｄ，近年来，随着对肝素作用认识的深入及制剂的改进，综合性治疗措施的应用等，已趋于小剂量用药，常规或大剂量使用将增加或加重出血并发症。

　　常规肝素用量：急性ＤＩＣ，１。５万～４。５万Ｕ／ｄ，一般用１。５万Ｕ／ｄ左右，每６　ｈ用量不超过７５００Ｕ，根据病情可连续使用３～５天。

　　小剂量低相对分子质量肝素［替地肝素（ｔｅｄｅｌｐａｒｉｎ，ｆｒａｇｍｉｎ）］与常规肝素相比，前者生物利用度较高，抗因子Ⅹａ作用较强，抗凝血酶作用较弱，对ＡＴ－Ⅲ的依赖性较小，较少导致血小板减少，抗凝作用较缓而出血并发症较少，近来得到广泛应用，常用剂量为抗Ⅹａ　７５～１５０　Ｕ／（ｋｇ·ｄ），连用５天，据日本学者观察，以抗Ⅹａ　７５　Ｕ／（ｋｇ·ｄ）更为安全有效。

　　④用法：既往强调持续静脉滴注，认为可维持稳定而安全的血浆抗凝浓度，近年多主张每６小时１次，皮下注射。

　　低相对分子质量肝素目前主张每６小时１次，皮下注射，根据病情可连续用药３～５天。

　　（２）其他抗凝与抗血小板药物：

　　①丹参或复方丹参注射液：实验及临床研究表明，丹参具有一定的抗凝及抗血小板作用，在ＤＩＣ治疗中，本药具有疗效肯定，安全，无须严密血液学监护，无明显不良反应等优点，它既可与肝素合用以减少后者之剂量，又可在慢性ＤＩＣ，疑似病例及缺乏确诊及血液学监测实验条件下作为主要抗凝剂单独使用，剂量：复方丹参注射液２０～４０ｍｌ，加入５％葡萄糖注射液１００～２００ｍｌ内快速静脉滴注，２～４次／ｄ，可连用３～５天。

　　②右旋糖酐４０葡萄糖注射液：本药有抗血小板，补充血容量及疏通微循环作用，对ＤＩＣ有一定辅助性治疗价值，常用剂量每次５００ｍｌ，静脉滴注，每天不超过１０００ｍｌ，可连用３～５天。

　　③双嘧达莫：通过抑制血小板内ｃＡＭＰ之代谢而抑制血小板聚集，有一定抗血栓作用，每次用量２００～５００ｍｇ，置１００～２００ｍｌ输液内静脉滴注，２～３次／ｄ，滴注速度宜缓，以避免局部血管刺激。

　　④ＡＴ－Ⅲ：近年研究表明，ＡＴ－Ⅲ水平的消耗性降低约见于８０％的急性ＤＩＣ患者，这既可降低人体抗凝活性，加速，加重ＤＩＣ病理过程，也导致肝素治疗效果不佳及出血并发症增多，因此适时适量补充ＡＴ－Ⅲ是ＤＩＣ治疗中的关键措施之一，暂无ＡＴ－Ⅲ制剂时，可用全血或血浆每毫升分别含ＡＴ－Ⅲ１Ｕ或２Ｕ计算。

　　⑤阿司匹林：通过抑制前列腺素代谢而发挥抗血小板作用，主要用于慢性或亚急性ＤＩＣ，每次５０～２５０ｍｇ，２～３次／ｄ，可连续使用５～１０天或更长时间。

　　⑥噻氯匹定（ｔｉｃｌｏｐｉｄｉｎｅ）：抗血小板药物，通过稳定血小板膜抑制ＡＤＰ诱聚的血小板聚集，临床已用于防治脑血栓形成，因血小板激活在ＤＩＣ中发挥重要作用，该药可用于急性及慢性ＤＩＣ治疗，用法：２５０ｍｇ，２次／ｄ，共用５～７天，其副作用主要为出血倾向。

　　⑦其他中草药：国内文献报道川芎，三七，红花，桃仁，穿心莲等多种活血化瘀药物均有强度不等的抗凝或抗血小板作用，单独或联合应用于ＤＩＣ的辅助性治疗，可获得较好疗效，其中川芎已有静脉注射制剂，每次２０～３０ｍｌ，１～２次／ｄ，可连续使用１周以上。

　　３。血小板及凝血因子补充

　　（１）适应证：

　　①患者有较严重的血小板或凝血因子减少之确切证据。

　　②已清除病因及抗凝治疗，ＤＩＣ未能得到良好控制。

　　③近有学者认为某些基础疾病易于迅速消除的ＤＩＣ患者，如病理产科及外伤等，或不宜使用肝素等抗凝治疗之患者，可在积极处理原发病的前提下，通过补充血小板或凝血因子而使ＤＩＣ得到有效控制。

　　（２）主要制剂：

　　①新鲜全血：可提供血小板及除组织因子以外的全部凝血因子，为了迅速纠正急性ＤＩＣ的低血小板及凝血因子状态，在患者心功能允许的条件下，可一次输血８００～１５００ｍｌ，或按２０～３０ｍｌ／ｋｇ输入，以使血小板升至５０×１０９／Ｌ以上，各种凝血因子升至５０％以上，为了避免因输入血小板及凝血因子而再次诱发或加重ＤＩＣ，可在输血的同时按每毫升血（其他血液制品亦然）加入肝素５～１０Ｕ（我们称此为肝素化血液制品输注），据笔者１０余年的经验，此种方法既可避免ＤＩＣ复燃之忧，又无诱发出血并发症之危险。

　　②新鲜血浆：除红细胞外，其他均与新鲜全血相同，惟血小板，凝血因子等浓度约提高１倍，血浆可减少患者输入液体总量，避免心脏负荷过重，还可避免红细胞大量输入所致的血液黏度增高及因红细胞破碎，膜磷脂释放而出现的不利于ＤＩＣ之因素，有学者发现，４５ｍｉｎ内输入新鲜血浆１０００ｍｌ，可使患者因子Ⅷ：Ｃ活性由２０％提高到１００％，纤维蛋白原提高到１。０／Ｌ以上，血小板升至５０×１０９／Ｌ以上。

　　③血小板悬液：在血小板计数低于２０×１０９／Ｌ，疑有颅内出血或脏器出血广泛而严重的ＤＩＣ患者，需紧急输入血小板悬液，习惯上将５００ｍｌ正常全血中分离出的血小板称为１Ｕ，血小板输入剂量是以患者血小板计数升至５０×１０９／Ｌ以上为宜，为达此目的，２４ｈ内输入血小板不得少于１０Ｕ，或按每５ｋｇ体重输入１Ｕ，或按血小板１０Ｕ／ｍ２体表面积输入。

　　④纤维蛋白：原急性ＤＩＣ有明显低纤维蛋白原症或出血极为严重者，可予纤维蛋白原输注，首次剂量２。０～４。０ｇ静脉滴注，随后视病情可重复使用，以使血浆纤维蛋白原升至１。０ｇ／Ｌ以上为准，２４ｈ总量为８。０～１２。０ｇ，由于纤维蛋白原半衰期长达１００ｈ左右，在无明显纤溶亢进之患者，２４ｈ以后，一般不再需使用本制剂。

　　⑤因子Ⅷ及凝血酶原复合物：在ＤＩＣ治疗实践中，极少需要使用，但严重肝病并ＤＩＣ患者，偶有使用适应证。

　　４。纤溶抑制剂

　　（１）适应证：按现代观点，此类药物在ＤＩＣ不宜常规使用，其主要适应证有：

　　①有明显纤溶亢进之临床及实验证据的ＤＩＣ患者，

　　②ＤＩＣ晚期，继发性纤溶亢进已成为引起迟发性出血的主要原因。

　　（２）主要制剂：

　　①氨基己酸：２。０～１０。０ｇ／ｄ，分次静脉缓慢注射或滴注，有休克者慎用。

　　②氨甲苯酸：０。２～１。０ｇ／ｄ，分次静脉注射或静脉滴注。

　　③氨甲环酸：０。５～２。０ｇ／ｄ，分次静脉注射或静脉滴注。

　　④抑肽酶：系广谱蛋白酶抑制剂，兼有抑制纤溶酶及因子Ⅹ等激活的作用，呈纤溶，凝血双相阻断，在理论上最适合于ＤＩＣ治疗，首剂５万Ｕ，随后以１万Ｕ／ｈ持续静脉滴注，或总量１０万～２０万Ｕ／ｄ，分次静脉滴注。

　　５。溶血栓疗法

　　（１）适应证：由于ＤＩＣ中晚期多伴有继发性纤溶亢进，故溶栓疗法使用较少，仅用于以下情况。

　　①脏器功能不全表现突出，经前述治疗未能有效纠正。

　　②ＤＩＣ末期，凝血及纤溶过程均已终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳。

　　③有明显血栓栓塞的临床及实验室检查证据。

　　（２）主要药物：

　　①尿激酶（ＵＫ）：常用剂量首剂４０００Ｕ／ｋｇ，静脉注射，而后以４００Ｕ／ｈ持续滴注，由于本药物作用不具选择性，注入后可致全身性纤溶激活及纤维蛋白原降解，故目前已较少使用，近年国外已研制出一种单链尿激酶，其激活纤溶之作用有赖于纤维蛋白之存在，特异性较强，疗效较强，不良反应较少。

　　②组织型纤溶酶原激活剂（ｔ－ＰＡ）：为近年研制之高效特异性纤溶酶原激活剂，在纤维蛋白存在的条件下，具有较强的激活纤溶酶原作用，常用剂量９０万～１５０万Ｕ，于３０～６０ｍｉｎ内静脉注射，或以５０００Ｕ／（ｋｇ·ｈ）持续静脉滴注。

　　③酰基化的纤溶酶原链激酶激活剂复合物（ＡＰＳＡＣ）：是新型高效溶栓药物，它在体外无溶栓活性，进入血液后与纤维蛋白结合，发生脱酰基水解反应，使纤溶酶原活性中心暴露，激活血栓纤溶酶原，形成纤溶酶，促进纤维蛋白降解，与链激酶，尿激酶及重组ｔ－ＰＡ比较，ＡＰＳＡＣ半衰期长，与纤维蛋白亲和力强，过敏反应少，是有效的溶栓药物，在ＤＩＣ溶栓治疗中已有成功报道，用法：每次３０ｍｇ，由莫菲管滴入，２～３次／ｄ，连用３～５天。

　　６。其他治疗

　　（１）糖皮质激素：ＤＩＣ患者不宜常规使用本药，但下列情况可考虑应用：

　　①基础疾病需糖皮质激素治疗者，如各种变态反应性疾病所致之ＤＩＣ，

　　②感染－中毒性休克并发ＤＩＣ采取强力抗感染措施者，

　　③并发肾上腺皮质功能不全者。

　　（２）山莨菪碱：本药可解除血管痉挛，有助于微循环改善及休克纠正，ＤＩＣ早，中期可预应用，剂量每次１０～２０ｍｇ，静脉注射或静脉滴注，２～３次／ｄ。

　　７。疗效标准

　　（１）痊愈：①基础疾病及诱因消除或控制，②ＤＩＣ症状与体征消失，③实验室指标恢复正常。

　　（２）好转：上述３项指标中１项未达标准或２项未能完全达到标准者。

　　（３）无效：上述指标均不能达标或患者因ＤＩＣ死亡。

　　（二）预后

　　据资料统计，ＤＩＣ治愈率５０％～８０％，好转率２０％～３０％，病死率２０％～４０％。