2013-03-27 00:00:00
胆管急性化脓炎症反复发作粘膜糜烂形成溃疡结缔组织增生瘢痕形成而致胆管狭窄从肝内胆小管到胆总管下端都可以发生狭窄但以左右肝管肝总管及肝段胆管开口处狭窄为常见狭窄多呈环形长段形可多处同时存在肝内胆管结石常合并肝胆管狭窄肝胆管狭窄近端扩张胆色素堆积肝实质可发生不同程度毁损及纤维化严重者病变肝叶（段）有不同程度萎缩其余肝叶呈代偿性增生易继发感染而发生化脓性胆管炎感染又可加重狭窄和促使结石形成形成恶性循环晚期会发生胆汁性肝硬化和门静脉高压症其临床表现诊断治疗同胆管结石
胆管炎性狭窄的症状
肝外胆管结石的临床表现
取决于有无感染及梗阻一般平时可无症状但当结石阻塞胆管并继发感染时其典型的临床表现为Charcot三联症即腹痛寒战高热和黄疸
①腹痛：发生在剑突下及右上腹部多为绞痛呈阵发性发作或持续性疼痛阵发加剧可向右肩部放射伴恶心呕吐
②寒战高热：胆管梗阻继发感染后胆管内压升高感染循胆管逆行扩散细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉再进入体循环而引起全身性感染约/的病人可在病程中出现寒战高热一般表现为弛张热体温高者可达~℃
③黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸其轻重程度发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度是否并发感染等有无胆囊等因素黄疸时常有尿色变深粪便变浅有的可出现皮肤瘙痒胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性
肝内胆管结石的临床表现
合并肝外胆管结石时其临床表现与肝外胆管结石相似未合并肝外胆管结石者可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适如发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现除非双侧胆管均有梗阻或胆汁性肝硬化晚期肝内胆管结石一般不会发生明显黄疸肝内胆管结石并发感染时易引起胆源性肝脓肿肝脓肿可向膈下穿破并可进一步穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘咳吐黄色味苦的胆汁样痰液晚期发生胆汁性肝硬化可引起门静脉高压症对病史较长近期内频繁发作胆管炎伴进行性黄疸腹痛及发热难以控制以及消瘦等症状时特别是年龄在岁以上者应怀疑合并肝胆管癌的可能主要表现为肝呈不对称性肿大肝区有压痛及叩击痛合并感染和并发症时则出现相应体征
胆管炎性狭窄的检查
肝外胆管结石的检查
B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像PTC及ERCP可提供结石的部位数量大小以及胆管梗阻的部位和程度一般首选B超检查必要时可加行ERCP或PTCCT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用
肝内胆管结石的检查
对于单纯胆管结石未合并感染或其他合并症者特别是“静止期”内易误诊为肝炎胃病等应注意鉴别影像学检查有助于诊断及鉴别诊断B超PTC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄和扩张情况对确定诊断和指导治疗有重要意义PTC的X线特征有：①肝总管或左右肝管昝有环形狭窄狭窄近端胆管扩张其中可见结石阴影；②左右肝管或肝内某部分胆管不显影；③左右叶肝内胆管呈不对称性局限性纺锤状或哑铃状扩张CT也有重要诊断价值特别是对于并发胆汗性肝硬化和癌变者
胆管炎性狭窄的治疗
肝外胆管结石的治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗为主手术治疗的原则是：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅预防胆石再发常用手术方法有以下几种：胆总管切开取石加T管引流术：适用于单纯胆管结石胆管上下端通畅无狭窄或其他病变者若伴有胆囊结石和胆囊炎可同时行胆囊切除术有条件者可采用术中胆管造影B超检查或纤维胆道镜检查有助于减少胆石残留率如非手术疗法不成功症状反复发作或加重则需手术治疗
胆肠吻合术：亦称胆肠内引流术适用于①胆总管扩张≥cm下端有炎性狭窄等梗阻性病变且难以用手术方法解除者但上段胆管必须通畅无狭窄；②结石呈泥沙样不易取尽有结石残留或结石复发者常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术
Oddi括约肌成形术：适应证同胆肠吻合术特别是胆总管扩张程度较轻而不适于行胆肠吻合术者
经内镜下括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄尤其是已行胆囊切除的病人其成功率可达%死亡率仅%~%但如胆管内结石数超过个结石大于cm或狭窄段过长者本术式效果差宜行开腹手术其禁忌证为①已形BillrlthⅡ式胃空肠吻合术者；②有出血倾向和凝血功能障碍者；③近期内发作过胰腺炎者；④乳头区及附近有十二指肠憩室者
肝内胆管结石的治疗
肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗
手术治疗：原则为尽可能取净结石解除胆道狭窄及梗阻去除肝内感染性病灶建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发其中解除狭窄是手术治疗的关键因此必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合以解除狭窄以上肝内胆管胆汁引流的错误作法手术方法有：①高位胆管切开及取石；②胆肠内引流；③去除肝内感染性病灶
中西结合治疗：在手术和其他综合治疗的同时可配合针灸和服用消炎利胆类中药对控制炎症排出结石有一定作用
残石的处理：术后T管造影发现胆道残留结石时可在窦道形成后拔除T管经其窦道插入纤维胆道镜用取石钳网蓝等直视下取石如结石过大可采用激光碎石微爆破碎石或其他方法将残石碎裂成小块后分别取出也可通过T管注入接触性溶石药物溶石疗法长期疗效不肯定且有一定的不良反应