老年人恶性心包积液应该做哪些检查?

发布时间:2013-03-24 21:35:27
康利副主任医师 国药同煤三医院

心包穿刺与心包积液检查:有些情况需要确定心包积液的性质。在抗癌放射治疗中,需决定为心包肿瘤病变引起积液,还是放射治疗后现象。在原发肿瘤未确定性质时,积液细胞学检查很重要。在细菌性感染时,需检查是否为渗出液,并作细菌培养及药物敏感试验。有的情况不一定需要分析心包液体,不应考虑心包穿刺,诊断性心包穿刺意义不大,如非特异性心包炎有小量积液时。心包穿刺常是为解除心包填塞或排空脓性积液。

1.一般检查

(1)胸部X线检查:对诊断帮助很大,常可见心影、纵隔或肺门异常,并提示或证实恶性心包积液的存在。但积液<250ml时,胸片常难于发现异常,有时也可见转移肿瘤小结节形成不规则结节状心影外廓;积液量≥300ml时,心影呈普遍性尤其向两侧增大,腔静脉明显,心膈角呈锐角;大量积液时,其心影呈烧瓶状或梨形。短期内胸片复查,如发现心影增大,且无肺部充血征,则心包积液的诊断可以肯定。如病情允许胸部透视或记波摄影,若有心包积液可见心脏搏动减弱或缺如征象。心血管造影术可明确显示心影外围有无异常增厚及其程度,对可疑癌性缩窄性心包积液具有诊断价值。CT或MRI检查均为最灵敏检查,不仅可发现其他检查难于明确的心包积液,还可发现转移灶部位。

(2)心电图:恶性心包积液或癌性心包炎的心电图可显示心动过速、期前收缩以及心电交替。心电交替可在2/3癌性心包炎并大量心包积液的病人中发生,为预后不良的征象。交替脉常发生于心肌损伤,而罕见于有交替心电的心包填塞症。当大量心包积液抽出小量即使是50ml心包液体时,心电交替即可消失。

(3)超声波检查:超声心动描记术为最简便、最有价值的检查方法。二尖瓣前叶活动不正常可为诊断心脏压塞症的依据,罕见假阳性;如不是心包积液,则可能为肿瘤浸润包裹心脏所致。二维超声显示:①心包壁层及心外膜层增厚(>3mm),回声明显增强;②两层间有较低或强弱不等的回声。有这两点,即可明确心包积液的存在。

2.特殊性检查 诊断性心包穿刺术。恶性心包积液常为渗出性或血性,血性心包积液送检细胞阳性率较高,尤其肺癌病人可达80%~90%,但阴性并不能排除恶性心包积液。心包内注入二氧化碳有利于X线检查时发现心包内肿瘤,较其他对比剂如空气、氧或造影剂(可使积液增多和发生心包粘连)更安全。但心包穿刺术的危险性不容忽视,可并发冠状动脉、心房、心室或内乳动脉的穿刺针损伤而造成心包积血、室性心动过速、室颤、虚脱、气胸和(或)胸腔感染,甚至张力性气胸,但危险性与积液量及穿刺点定位准确性密切相关。

穿刺点通常选在剑突与左肋缘间,针尖向左肩方向,针尖斜面向上,或选左第五肋间锁骨中线外心尖浊音界内2cm以避开胸膜,针尖向第4胸椎,针尖斜面向胸骨中线。由二维超声导向穿刺则更为安全。穿刺针可接胸前导联并心电监护及抽液前由穿刺针管内送入尼龙管,或选用带聚四氟乙烯鞘的穿刺针,退出穿刺针后抽液,以免针尖损伤心脏,这些措施可减少甚至避免穿刺引起的猝死和并发症的发生。

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