宫颈上皮内瘤变检查
宫颈上皮内瘤变应该做哪些检查？
1.细胞学检查 自1941年Papanicloaou和Traut创立用阴道脱落细胞学诊断方法以来，长期的临床实践证明此法具有简便易行、经济有效及多次重复的特点，已成为妇科常规检查的重要内容及宫颈癌普查中首选的初筛工具。从临床角度来看以下几点值得重视：
(1)诊断的正确率：细胞学阳性确诊率虽达95.4%，但不同作者报道的准确率差异很大(67%～92.6%)，且有一定的假阴性和假阳性。检出CIN的假阴性为10%～35%，甚至高达50%(Coppleson，1992)。细胞学诊断的准确性主要取决于以下因素：
①取材部位：是影响涂片质量的关键，常规在宫颈外口的鳞柱交界处取材，但因有一定比例的宫颈癌起源于颈管，特别是腺癌及绝经前、后妇女或宫颈局部治疗后鳞柱交界上移，故应重视宫颈管部位的取材。目前主张双份涂片法(即同时取宫颈和颈管涂片)及重复涂片，有助于提高涂片质量和阳性率。有学者报告随机采用宫颈“双取器”及小脚板取材，二者比较结果显示异常细胞检出率有显著差异，分别为85.7%和42.8%。“双取器”具有使用方便、一次完成双份涂片的优点，但在宫颈萎缩时颈管取材困难。上海有采用小戟式刮板的，认为适用于老年患者。有研究发现，常规涂片有80%以上的细胞随取材器被丢弃，可见细胞学的取材工具还需改进。
②加强质量控制，提高制片、染色技术及诊断水平：涂片质量差影响诊断的正确性，占40%。液基细胞学几乎保留了取材器上的全部标本，制成的薄层涂片提高了涂片质量，便于阅片观察。
(2)统一诊断标准，应用新的报告方式(TBS)：长期以来国内外大多采用传统的巴氏五级分类法，随着细胞病理学的进展，在开阔阴道细胞学诊断范围中逐渐感到巴氏分级法已不能适应疾病的诊断和临床要求。1988年WHO提出应用描述性报告和与CIN一致的报告系统，同年美国国立癌症研究所提出Bethesda系统TBS报告方式，在临床实践中正逐步完善此报告系统。
(3)宫颈湿疣的诊断：20世纪70年代后期逐渐认识，Meisels(1981)提出不典型湿疣是癌前病变，细胞学检出湿疣的阳性率低，普查中湿疣的检出率为3%～4%，Meisels(1992)报告普查中湿疣占3.23%，不典型湿疣占0.57%。湿疣的细胞学形态与CIN相似，其空穴细胞易误认为癌细胞，不典型湿疣常误诊为浸润性角化性癌，应予重视，注意识别。湿疣的细胞学特征为：
①核周空穴细胞或挖空细胞。
②角化不良细胞。
③湿疣外底层细胞。
(4)重视宫颈腺癌的细胞学诊断：多数人认为宫颈腺癌不易早期发现、早期诊断，大多是在细胞学预示CIN后组织学检查才意外发现。细胞学诊断腺癌的阳性率低，为48%左右，近年报道细胞学的阳性预测值为71%～79%(Laverty，1988)，常规刮取宫颈外口及颈管涂片可能会提高腺癌的检出率。
2.涂抹醋酸肉眼观察(VIA) VIA是指宫颈表面涂抹3%～5%醋酸溶液后，无放大条件下肉眼直接观察宫颈上皮对醋酸的反应程度。根据醋白上皮的厚薄、边界轮廓和消失的快慢等作判断，20世纪90年代后已用于发展中国家和经济落后地区的宫颈癌筛查，Belinson等(2001)报告VIA在宫颈癌筛查中的灵敏度和特异度分别为70.9%和74.3%，此法简便易行，经济有效。
3.碘溶液试验 又称为Schiller试验。是将碘溶液涂在宫颈上观察其染色的部位。正常子宫颈鳞状上皮含糖原，糖原与碘混合后产生深赤褐色或深棕色，不染色为阳性。宫颈炎、宫颈癌前病变及宫颈癌的鳞状上皮缺乏糖原或不含糖原，涂碘后不染色，有助于定位异常上皮，识别危险的病变，以便确定该组织检查取材的部位。
子宫颈异常部位确定后应确定其外周及远端的边界。通过上述溶液的应用，阴道镜下通常可识别其病变下极，但偶尔病变可延伸至阴道穹隆。病灶的上缘可用阴道镜观察其鳞柱交界处。
1.阴道镜检查及阴道镜引导下的活检
(1)阴道镜检查：阴道镜检查是一种简单而有效的诊断子宫颈有无病变的方法，肉眼不能看出的异常上皮及异常毛细血管，通过阴道镜检查可清楚地看到。阴道镜下异常上皮的特征包括：
①细胞和细胞核密度的增加。
②鳞状上皮轮廓不规则，并伴有特殊的血管变化，表现为点状(punctation)或镶嵌(mosaic)。前者是由于上皮内扭曲或弯曲的毛细血管斜行达表面，后者是由于血管扩张，排列成蜂窝状，内上皮岛分开而成。
③白色上皮是CIN的第一特征，在上皮表面有一层厚的角化蛋白。
阴道镜检查能进一步帮助发现病变部位，从而指导宫颈部位正确活检，但不能区别原位癌与不典型增生。阴道镜检查结果正确与否与是否全面观察到移行带有关。
(2)阴道镜引导下宫颈活检：子宫颈活检是诊断CIN最可靠的方法，在阴道镜引导下对可疑部位行多点活检是明确CIN诊断的最好方法，取下的活检组织应有足够深度，包括鳞状上皮并有足量的间质组织，最好能取到其周围组织。
2.宫颈活检及颈管刮术 CIN和宫颈癌的诊断必须依据宫颈活体组织的病理检查。
宫颈活检时需注意以下几点：①宜在碘染、VIA或阴道镜下进行多点活检，分别标记送病检;②取材包括病灶及其周围组织;③咬取宫颈上皮及足够的间质组织;④临床或细胞学可疑时应重复取活检或切取活检。
颈管刮术(ECC)：刮取颈管内膜组织送病理检查，有助于明确颈管内有无病变和CIN或癌是否累及颈管，但是否作为常规检查目前尚无一致意见。颈管刮术的指征为：①细胞学异常或临床可疑的绝经前后妇女，尤其怀疑腺癌时;②阴道镜下病变累及颈管;③细胞学多次阳性或可疑，阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检阴性者。
3.宫颈锥形切除 是宫颈癌传统可靠的诊断方法，由于阴道镜的广泛开展，诊断性锥切率明显下降。20世纪90年代，国外有几组报道比较阴道镜下活检和锥切活检在诊断CIN和浸润癌中的作用，结果相当(Coppleson，1992)。诊断性锥切指征为：
(1)细胞学多次阳性，阴道镜检查正常或看不到全部转化区或阴道镜下活检和ECC阴性者。
(2)细胞学报告与阴道镜下定位活检或颈管刮术结果不符。
(3)VIA或阴道镜下活检疑有早期浸润。
(4)级别较高的CIN病变延伸至颈管内。
(5)怀疑腺癌者。临床或阴道镜检查可疑浸润癌者为手术禁忌证。
4.宫颈环形电切术(LEEP)和大环状宫颈转化区切除(LLETZ) 自20世纪90年代后较广泛地应用于CIN的诊治，故也具有诊断和治疗的双重作用。
