2024-06-13 11:31:15
肝外胆管结石的病理变化
主要有：①胆管梗阻：一般为不完全梗阻近侧有不同程度扩长和管壁增厚常伴有胆汁於滞易致继发感染②继发感染发生后胆长期这组织充血水肿可加重胆管梗阻程度使不完全梗阻可形成梗阻性或化脓性胆管炎胆管内压力进一步提高脓性胆汁（包括细菌和莓素）可经毛细胆管逆流入血而发生脓毒症亦可致胆管壁糜烂溃破甚致形成胆管肝动脉和门脉痿缩导致胆道大出血③梗阻并感染引成肝细胞损害甚至可发生肝细胞坏死及形成胆原性肝脓肿胆管炎症的反复发作还可致胆汁肝硬化④胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性和（或）慢性炎症称胆源性胰腺炎
肝外胆管结石的临床表现
取决于有无感染及梗阻一般平时可无症状但当结石阻塞胆管并继发感染时其典型的临床表现为Charcot三联症即腹痛寒战高热和黄疸
①腹痛：发生在剑突下及右上腹部多为绞痛呈阵发性发作或持续性疼痛阵发加剧可向右肩部放射伴恶心呕吐
②寒战高热：胆管梗阻继发感染后胆管内压升高感染循胆管逆行扩散细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉再进入体循环而引起全身性感染约/的病人可在病程中出现寒战高热一般表现为弛张热体温高者可达~℃
③黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸其轻重程度发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度是否并发感染等有无胆囊等因素黄疸时常有尿色变深粪便变浅有的可出现皮肤瘙痒胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性
肝外胆管结石的检查
B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像PTC及ERCP可提供结石的部位数量大小以及胆管梗阻的部位和程度一般首选B超检查必要时可加行ERCP或PTCCT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用
肝外胆管结石的治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗为主手术治疗的原则是：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅预防胆石再发常用手术方法有以下几种：
胆总管切开取石加T管引流术：适用于单纯胆管结石胆管上下端通畅无狭窄或其他病变者若伴有胆囊结石和胆囊炎可同时行胆囊切除术有条件者可采用术中胆管造影B超检查或纤维胆道镜检查有助于减少胆石残留率如非手术疗法不成功症状反复发作或加重则需手术治疗
胆肠吻合术：亦称胆肠内引流术适用于①胆总管扩张≥cm下端有炎性狭窄等梗阻性病变且难以用手术方法解除者但上段胆管必须通畅无狭窄；②结石呈泥沙样不易取尽有结石残留或结石复发者常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术
Oddi括约肌成形术：适应证同胆肠吻合术特别是胆总管扩张程度较轻而不适于行胆肠吻合术者
经内镜下括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄尤其是已行胆囊切除的病人其成功率可达%死亡率仅%~%但如胆管内结石数超过个结石大于cm或狭窄段过长者本术式效果差宜行开腹手术其禁忌证为①已形BillrlthⅡ式胃空肠吻合术者；②有出血倾向和凝血功能障碍者；③近期内发作过胰腺炎者；④乳头区及附近有十二指肠憩室者
围手术期处理：一般来说对胆管结石宜行择期性手术治疗如合并感染宜先用抗生素等非手术治疗待控制后再行择期手术如感染不能控制病情继续恶化则应及时采用手术治疗由于肝外胆管结石老年人发病率较高术前应注意心肺肾糖尿病等并存病的治疗争取在病人最佳状态时施行手术术前应纠正水电解技及酸碱平衡紊乱；加强营养支持治疗及使用大剂量维生素等护肝治疗对黄疸和凝血机制障碍的病人应注射维生素K对某些病人特别是曾经发生过胆源性休克者术前应常规使用有效的广谱抗生素和激素手术后应注意水电解技和酸碱平衡对胆汁引流量较大者应注意低镁血症；保证T管通畅引流合理使用抗生素维持心肺等重要器官功能防止各种并发症