2023-07-18 16:38:10
为什么要联合应用降血压药物，因为高血压是一种心血管综合征，是引起脑中风、冠心病、心肌梗死、糖尿病、肾功能不全、动脉粥样硬化的主要危险因素，它涉及人体的交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、神经-体液系统、血液-容量系统等，所以单用一种降血压药物，很难把血压控制在理想范围；而且一种药物加量应用，容易引起药理学上剂量-效应的反比关系，也就是说剂量增加后疗效不会加强，而不良反应增加。而人体作为一个整体，有很多调节系统，维持人体的平衡与协调，单一药物的过度调节，可引起其他系统维稳调节机制紊乱，造成新的不平衡；还有50年的高血压研究表明，65%以上的高血压患者需要联合应用2种或2种以上的药物才能稳定、持续的控制好血压，所以联合服用高血压药物是由于该病的特点所决定的。
那些患者需要联合用药？
（1）一般认为患有2级以上高血压（血压大于或等于160/100mmHg）；（2）一种药物治疗不能控制的高血压；（3）有多项心血管病高危因素者；（4）有心、脑、肾、大动脉的器质性改变者。
联合用药应注意哪些事项？
（一）应选择两种降压机制不同的药物，并且作用是协同的，药效具有相加作用的药物；
（二）选择药理作用可以互相抵消或减轻各自副反应的药物；
（三）最好选择同时具有改善或逆转冠心病、糖尿病、肾脏病、动脉粥样硬化、心肌肥厚及心律失常等危险因素的药物；
（四）小剂量联合，多种剂量和剂型，选择半衰期长的药物，最好每日服用一次，减少漏服，保证血液有效药物浓度，提高患者的依从性。
哪些药物联合应用比较好？
（一） 肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)与钙离子拮抗剂（CCB）：是目前最佳的联合治疗方案，两者药理作用不同，作用可互补，CCB能阻断钙离子通道，从而扩张心脑肾等血管，并兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统，交感神经系统，引起心悸，心慌，心率过快，颜面潮红，甚至头痛等，而ACEI可抑制该系统，减弱上述副反应，两者合用，可以削弱各自的不良反应，协同降压作用明显；CCB扩张动脉作用强于静脉，使毛细血管静水压力升高，引起踝部水肿，而ACEI扩张静脉作用强于动脉，故可平衡毛细血管静压，消除踝部水肿；两者合用可逆转左心室肥厚、动脉粥样斑块，消除蛋白尿，抑制血管平滑肌增殖，保护心脑肾等脏器的功能。
（二）肾素血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与钙离子拮抗剂（CCB）：也属最佳组合，其作用机制和联合应用的益处同（ACEI)与（CCB）组合，
因ARB咳嗽反应较ACEI少，患者服用后耐受性好，短时间内调整药物的几率少而受到医生和患者的信赖，是目前应用最广泛的组合之一；一般认为ACEI不能耐受时，可用ARB替代，没有证据表明哪一个更好。常用组合：缬沙坦/氨氯地平，苯那普利/氨氯地平。
（三）ACEI、ARB与利尿剂联合：是目前应用最多的复方制剂，两者的药理作用完全不同，利尿剂减少血容量，长期应用减轻血管内皮细胞水肿，轻度扩血管，同时反射性引起交感神经兴奋，使心率增快，轻度激活肾素血管紧张素系统，而ACEI、ARB通过抑制肾素血管紧张素系统降低血压，并具有抑制交感兴奋的作用；长期大剂量应用利尿剂可引起低钾血症，血脂、血糖代谢紊乱，而ACEI、ARB具有改善血脂、血糖代谢，轻度保钾作用，故两者合用可以互相抵消或减弱副反应，协同降压。常用的复方制剂：氯沙坦/氢氯噻嗪，厄贝沙坦/氢氯噻嗪，缬沙坦/氢氯噻嗪，培哚普利/吲达帕胺。
（四）钙离子拮抗剂和利尿剂联合：两者均有较强的降压作用，属于强强联合，大量的临床研究表明，该联合降压作用明显，可有效降低心脑血管意外的发生，但是两者虽然降压机制不同，但均可兴奋交感神经，激活肾素血管紧张素系统，引起心悸、头晕、乏力等，增加了各自的不良反应，需要根据患者的具体情况选择药物，定期化验血电解质、血糖、血脂等。
（五）β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂：属于可联合应用的组合，单独应用都可以降低血压，但不作为首选药物，很多大型临床研究都选择这两种药物作为基础降压药，临床观察和循证医学证据都证实降压作用明显，对心脏、血管有保护作用，但是长期大剂量应用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿
剂均对血糖和血脂代谢有不同程度的影响，与ACEI、ARB、CCB比较，血糖升高，糖尿病的发病几率会增多，故不作为常规推荐，特别是有代谢综合症、血糖偏高、糖耐量异常者尽可能避免联合应用。
（六）钙离子拮抗剂（CCB）和 β 受体阻滞剂：属于国内常用组合，基础理论认为此联合作用相加，可以互相减少副作用，但是大型临床研究很少用此联合作对照比较，故循证医学证据缺乏；但是临床实践经验证实该联合降压作用明显，副作用少，可减少心脑血管意外事件；CCB直接扩张血管而降低血压，但可反射性引起心悸、心率加快，面部潮红，激活肾素血管紧张素系统，而β受体阻滞剂可阻止心脏的 β受体，减慢心率，减少心脏做功，并反射性减低外周血管阻力，使血压下降，同时抑制肾素血管紧张素系统，故两者合用是有益的；氨氯地平、硝苯地平和非洛地平可与 β受体阻滞剂联合，而硫氮卓酮、维拉帕米不宜与β受体阻滞剂联用。
(七）肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)与肾素血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：属于不推荐联合应用的药物。理论上讲，长期应用ARB与ACEI会出现血管紧张素II或醛固酮“逃逸现象”，就是抑制血管紧张素II和醛固酮的作用消失，使降压作用减弱；单独应用都可以作为首选，但是联合应用无协同降压作用；多个大型临床研究表明两药合用没有减少心血管的意外发生，反而增加了副作用，故高血压权威指南明确规定不要联合应用。
