2022-10-19 10:50:34
患者平卧位，头转向左侧，取右侧胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区的顶部为穿刺点。皮肤常规聚维酮碘消毒，铺无菌巾。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以5 ml注射器作试探性穿刺，穿刺方向呈30～40?，向下稍向外进针，指向右侧乳头方向，边进针边抽吸，见静脉回血，表明已进入颈内静脉。换穿刺针，按试穿方向穿刺颈内静脉。见静脉回血，抽吸顺畅，固定穿刺针，经穿刺针尾端孔送入导引钢丝，退出穿刺针。沿导引钢丝插入扩张器，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张器，沿导引钢丝送入双腔静脉留置导管，插入长度15 cm,退出导引钢丝。双腔导管分别接注射器，回抽后以肝素盐水5 ml封管，接肝素帽。在穿刺点附近皮肤以1号丝线将导管缝扎固定，以无菌纱布覆盖，胶布固定。
操作技巧及管理要点
1.穿刺前行超声定位：如果无超声定位时应该选取合适体位即双肩稍垫高（肩枕过伸位）。
2.穿刺时要点：左手食指及中指轻轻按压颈动脉，确认颈动脉位置，在颈动脉外侧0.5~1 cm处，由外向里试探，避免损伤颈动脉。保持负压进针不宜过大，沿导引钢丝插入扩张器角度要小，避免导丝打折。
3.置管前准备：
1）心理指导：置管前向患者及家属进行相前关知识的介绍，说明置管的目的，告知置管过程中可能出现的并发症，讲解配合要领及留置时间等，取得他们的理解和配合，树立战胜疾病的信心。充分评估患者对该项治疗的心理承受能力和准备程度，进行必要的心理疏导，消除患者紧张情绪，积极配合置管并签署置管同意书。操作时一般不应由家属陪同患者。
2）患者的准备：做好个人卫生处置，于置管前1日沐浴、更换病员服，修剪指甲剃胡须。协助作相关检查，如：心电图、胸透、出凝血时间等。
3）治疗室的准备：所有患者的置管操作最好在一专门治疗室内完成。穿刺前室内行紫外线空气消毒1次，30 min/次。操作时，应严格执行无菌操作原则及技术准入制度。
4.置管后的护理：
1）安置患者：置管后应将患者护送回病室，取仰卧位。观察穿刺局部出血情况，如发现患者局部渗血较多，可用冰袋加压冷敷3～5 min，一般多可止血。
2）肝素帽使用：每次输液前严格消毒肝素帽，再将头皮静脉针刺入，并用胶布将针柄与肝素帽固定，7 d/次；肝素帽可能发生损坏时；每次经肝素帽取过血时；不管什么原因取下肝素帽后。按照以下操作步骤：使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预冲肝素帽；把原来的肝素帽去掉，消毒路厄氏接头的外面；连接新的肝素帽，牢固固定肝素帽和连接处。
3）局部皮肤的护理：每天观察局部皮肤及其他异常情况。敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。置管处用碘伏以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤2遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7 cm，再贴3M敷料贴膜。置管第二天更换3 M敷料贴膜，以后为qod更换，做好更换记录。有血液或渗液、敷贴脱落时及时更换。
4）拔管的护理：导管的留置时间根据病情和治疗需要决定，导管拔出时应从穿刺点部位；轻轻缓慢地拔出，用力要均匀，切忌暴力，防止损伤血管壁，拔管后立即压迫止血，用创口贴或无菌敷贴覆盖24 h即可。
5）填写操作及护理记录单：记录穿刺日期、时间、部位、操作者姓名；记录每天导管留置状况，有无红肿热痛或病人主诉；记录拔管日期、原因，观察拔管后穿刺部位有无异常等。
置管常见问题预防及护理
1.预防出凝血：置管前先查病人的出凝血时间，结果正常者给予置管，血液处于高凝状态不宜进行此项操作；争取一次成功，避免反复穿刺。
2.预防导管堵塞：输液完毕用肝素盐水5 ml进行正压封管；将针头斜面留在肝素帽内，封管液余0.5～1.0 ml时，边退针边推药液，保证正压封管。输液时用0.9%氯化钠注射液10 ml通管后接输液器，若发现肝素帽内有血凝块须及时更换；输液不畅时，可用注射器回抽，切不可强行冲管。如是血栓堵塞导管，按负压技术溶栓方法。
3.预防导管脱出：导管外翼小孔与皮肤要缝合紧密，以防脱落。更换敷贴时动作轻柔，消毒时要待局部消毒液干后再贴透明敷贴。
4.导管移位： 更换敷贴时，撕揭动作应轻柔，并以无菌棉签按压固定穿刺点导管，以免导管送入或滑出血管。当发现导管外移时，切不可将外露部导管重新送入。应用注射器抽回血以确定导管是否在血管内。一般多能经重新固定继续维持治疗。如确定已滑出血管，应立即拔除导管，必要时重新置管。若发现导管自行进入体内时，应按无菌操作要求退出相应长度，并妥善固定。
5.局部皮肤过敏： 因个体差异所致。发生过敏时，应每日换药，局部使用肤轻松、复方醋酸地塞米松乳膏软膏或加服氯雷他定片。贴敷贴时应机动变换敷贴的贴法，以避开皮肤破损处。
