绝经后子宫内膜癌应该做哪些检查?

2013-03-24 21:41:28

唐丽娟主治医师　武汉市洪山区妇幼保健院

<h2>绝经后子宫内膜癌应该做哪些检查？</h2>

1.细胞学检查有的作者报道，对患者进行宫颈管及阴道后穹窿涂片检查约60%为阳性，若在绝经期或绝经后妇女宫颈或阴道涂片中发现良性子宫内膜细胞，则预示2%～6%的潜隐性内膜癌，因此应提高警惕，进一步检查。但子宫内膜细胞平时不易脱落，一旦脱落又往往呈退行性变化，辨认困难，因此只能起到辅助诊断的作用。宫腔洗出液及吸出液的涂片检查可提高阳性率。经验丰富的细胞学家检查内膜细胞的阳性率可达90%～95%，但阴性不能除外内膜癌，且无法进行细胞分级，最后还需要分段诊刮。

子宫内膜癌合并腹水者，Ⅰ期无肌层浸润的有时也会在腹水中发现癌细胞。Marris报道3例内膜癌合并腹水，年龄为70多岁，无阴道出血，术前诊断为卵巢癌，内膜癌未侵入肌层，向宫腔凸出。此3例患者均为年老病人，其输卵管极度萎缩，更利于逆流。Creasman也提及有8%无肌层浸润之患者盆腔洗出液细胞阳性。

2.子宫内膜检查分段刮宫，这是诊断子宫内膜癌所必要的检查。为了弄清病变是否累及颈管，刮宫时应分别从颈管和宫腔获得组织。颈管深度应根据子宫大小及颈管长度进行估计，先刮颈管，再测宫腔深度，以便判定临床期别，然后进行宫体及宫底部的刮宫，尤其注意刮取子宫双角的内膜，要小心全面地分段刮宫，刮出的内膜组织如为松脆的灰白色豆渣样组织，则应考虑为癌组织，此时应停止再刮，以免子宫穿孔而造成瘤细胞、血液及细菌污染腹腔。最后将刮出的组织分别送病理检查。内膜组织学检查为诊断的最后依据，其阳性率为90%。

内膜活检：可用于门诊病人检查，用Novak刮匙分别于宫腔四壁刮取内膜，阳性率为80%～90%，但阴性不能除外内膜癌，因有时所获得的组织太少，不能满足诊断要求，仍需分段刮宫。

3.肿瘤标志检查

(1)CAl9-9：存在于多种消化道腺癌中，苗勒管衍生的子宫及输卵管也合成CA19-9抗原。Scharl等报道，子宫内膜腺癌CAl9-9 57/70阳性，正常子宫内膜仅3/26阳性，故可成为子宫内膜癌的标志物。

(2)测定癌细胞的DNA含量：New-bury的研究结果表明，DNA倍体与子宫内膜癌的组织分级有关，组织分级越高，DNA倍率越高。据Izumis报道，检测子宫内膜癌68例，50%为非整倍体，细胞分化差的非整倍体占77.8%，高度分化的非整倍体只占33.5%，DNA指数与肿瘤分化程度呈负相关的关系。

Ieda M的研究表明，DNA倍体与肌层浸润及分期有关，深肌层浸润及Ⅲ、Ⅳ期的DNA异倍体率分别高于无肌层浸润及Ⅰ期者，DNA异倍体患者的生存率较二倍体者明显为低，5年生存率分别为65.9%及87.6%。提示DNA倍体为一重要的影响预后的因素。

(3)子宫内膜癌细胞周期时相中SPF的变化：SPF是反映细胞增殖活性的重要指标。SPF与肌层浸润及分期有关，随肌层浸润深度的增加及分期的提高，SPF明显升高。Fribery等报道，SPF值越高，预后越差，死亡率越高。薛凤霞等报道，SPF<17%者的5年生存率为79.1%，而>17%者为50.4%。

(4)血清CA125值测定：Duk的资料对110例子宫内膜癌患者测定血清CA125的结果发现：①CA125存在于所有子宫内膜癌组织中，特别是腺癌内;②子宫内膜癌CA125升高的占25%，其发生率随临床期别递增，Ⅰ期为13%，Ⅳ期为86%，Ⅰ、Ⅱ期有血管浸润及宫体外扩展者升高，第Ⅰ、Ⅱ期发现CA125升高时，应注意重订临床期别;③CA125水平随疾病的临床过程而变化，肿瘤发展及复发之前CA125即升高，特别是腹腔内有肿瘤时;④Ⅰ、Ⅱ期患者在治疗前若CA125升高，最后几乎均死于内膜癌，因此，治疗前测定CA125对估计预后有价值。

(5)QVX1是一种高分子量黏液样糖蛋白，XU Fengji采用双因子放射免疫分析法，测定了不同期别的子宫内膜癌患者45例血清中的OVX1水平，同时测定患者血清中CA125水平。正常人血清中OVX1值为(2.23±2.48)U/ml，2U/ml以下为界值，结果是4个期别的患者血清中OVX1大于7.2U/ml。OVX1的阳性率均比相应期别的CA125阳性率明显高。并且，OVX1与早期子宫内膜癌的期别和组织分级有关。OVX1在IA、IB、IC患者血清中的阳性率依次升高。组织分级越差者，OVX1阳性率亦越高。OVX1在Ⅰ期子宫内膜癌中的阳性率为64%，其敏感度高于CA125，因为OVX1和CA125无交叉关系，故可联合应用OVX1和CA125对子宫内膜癌进行检测，所以作者认为，OVX1可作为早期子宫内膜癌的肿瘤标志物，并且可联合应用其他较敏感的标志物对子宫内膜癌高危人群进行普查。

1.宫腔镜检查通过宫腔镜能直视宫腔内病灶的形态，位置及范围，对病灶进行定位活检或定位刮取组织，对发现较小的内膜癌很有意义，因此，宫腔镜是早期诊断内膜癌的可靠方法。同时，宫腔镜还能观察宫颈管有无浸润病灶。

子宫内膜癌在宫腔镜下观察有如下形态：①息肉型，表面为灰白色的粗糙不平的息肉样突起组织，并有曲张血管;②结节型，表现为较大的粗糙突起，表面有盘曲的血管;③乳头型，明显的结节状突起呈树枝状、葡萄状或绒团状;④溃疡型，凹陷表面有化脓感染、污浊、质脆。

关于宫腔镜检查能否引起癌细胞迁移的问题，目前尚无定论。一般认为，镜检导致癌细胞迁移的问题与操作者的技术水平、操作时间、膨宫介质的种类和注入速度及宫腔内压力有关。如能用CO2作膨宫介质，流速较小(30～40ml/min)，宫腔压力较低(6.67～8.0kPa)，操作时间在5min以内，则发生癌细胞迁移的机会将更小。

宫腔镜检查应避开急性盆腔炎症期。此外如患有心、肺疾病或体质虚弱者，应考虑用其他较安全的辅助诊断法。

2.显微子宫镜检查宫颈管 Goldbery认为，分段刮宫为盲目性操作，宫颈长度不明，只能随便采取活检，因此诊断的准确性不高。而显微子宫镜检查则对确定宫颈管是否受累有很大的优越性：①可直视颈管情况，如血管模样、乳头结构及子宫壁结构;②不需要扩张宫颈及探宫腔;③对宫颈黏膜上皮损伤极小;④可准确测量颈管长度;⑤易于采取病灶标本;⑧可在门诊进行。

3.B型超声检查近年来应用阴道探头进行检查，可用来观察子宫内膜的厚度、肌层浸润深度及宫颈受累程度，从而可协助临床分期。Granberg S等的研究提示，子宫内膜厚度≤5mm者属于良性绝经后内膜，>9mm者可能为子宫内膜癌。子宫内膜癌患者的内膜平均厚度为17.7mm。因此，利用阴道B超是诊断子宫内膜癌的一种简易方法，其特异性为96%，敏感性为100%。除了观察子宫内膜厚度外，还能观察肌层浸润深度。

Schoenfeld将阴道超声测得的子宫矢状面上的肿瘤的前后径与内膜总宽度的比值作为预测有无深部癌浸润的标准，其值>30%有深部癌浸润，与病理标本对比，准确率84%，敏感性100%，特异性80%。从而可得到较为准确的临床分期以便手术时做适当处理。

Kurjiak报道，采用经阴道血流多普勒测定血流信号的变化来鉴别子宫内膜的良恶性病变。对308例各种子宫疾患的患者进行监测发现子宫内膜癌的阻力系数(RI)为0.34±0.05，正常人或良性疾患者RI>0.5，准确率为92.3%，并提出内膜异常血流图RI<0.4，RI在0.4～0.5应属可疑患者。

4.淋巴造影用于术前发现淋巴结转移。根据其淋巴引流和转移过程，癌细胞可以直接到达骶前和腹主动脉淋巴结，也可沿圆韧带转移至腹股沟淋巴结。若肿瘤已侵犯子宫颈管，则其转移途径和原发宫颈癌一样，向髂淋巴结扩散。淋巴造影对子宫内膜癌的诊断价值，据Musumeci等报道，300例复发者中，61例淋巴造影阳性达47.5%，而无复发迹象者阳性率仅7.7%，从中也可看出造影对预后的预测意义。

5.CT及磁共振(MRI) 主要用于观察宫腔、宫颈病变，特别是肌层浸润的深度以及淋巴转移等，但直径小于2cm的淋巴结难于确认。