夹阴伤寒检查

       古语谓先识病而后知治。欲识体质之虚寒，寒热之真假，阴阳之孰盛孰衰，病所之在表在里，则辩证尚矣。以下辩论各节，是笔者历年随笔记录之言，内附病例，亦切实从工作中所得。一己之经验，容有未当，敝帚自珍，姑录出以就正于同道们。
　　一、辨苔：此证舌苔，至寒从热化时期，类似湿温证伏邪夹积化燥之苔。因其同属蕴热内蒸，气不化达。要在明辨彼则属于积滯内阻，表里气窒者，则可一下而气通表达。此证则由于寒凝气弱，气化失司，浊邪凝沍，津不上承。胃气无蒸变之能，舌苔自少变化，而有干燥或浊腻之假苔，切不可为此种舌苔所蒙，而误下误清，以伤阳气。在诊断时参合各证，确定无差，则苔虽厚而龙牡不嫌其涩，苔虽干而桂附不嫌其温。下元固而气化津回，陈苔自去，新苔自布。盖阅苔时当审慎周详，见厚苔，则须想到可能是前一时期之宿苔也。又有一种舌红无苔而干者，在此证亦属气弱不能化津，津不生则无露以溉于上而承于舌。笔者曾用咸寒育阴救下之品，加于辛温扶阳剂中，而收到津回舌润之效(若属上热过重之证，桂附可不入煎剂，另研细末为丸吞服，飞渡上焦)。
　　二、辨脉：此证在热度高时，脉搏亦见弦滑而数，有如实证之脉;但重按总是软弱，尺部总是浮露而搏指，或者小弱而无力。在病初起时，虽有热而其脉都细弱，或软大。所以能诊到初期脉象，就易于辨识后期之假脉，否则每为所惑。
　　三、辨气色：此证初起，面色都灰滞惨淡，如未盥洗之状。后期则油垢浮亮，精微色现，如演戏员扮脸上油者然。以后面颧泛红，鼻翼生垢，发际湿渍，则阴盛格阳之局，星星之火，有燎原窜发之势矣。情态方面，初起都懒于言动，沉闷失望，踡卧音低，一派阴静之状。以后则随发热程度，而变为躁扰不安。见人则怕烦，无人则自烦，询之则苦难名言，不屑与语。若至气短声促，反复难安，掀被坦胸，闻声即现晕脱，合目如凌空中，则元海无根，精气神三者，伤残涣散矣。
　　四、辨汗：此证初期得汗，总以温汗透及足底为最佳。汗后脉静身凉，神定志得，即为愈期。在病人得汗后，询其汗出得舒适与否，可为此证已愈未愈，及体质是实是虚之辨。病人汗后自言体适神欢，无所累者，则此汗确是好汗。若尚有余热，不妨再可微汗。若汗后自觉周身不舒快，并自言不欲出汗，或汗后毛悚冷感，或汗后转侧不安。则此汗即非好汗，非惟不可再汗，更须敛其汗也。
　　五、辨小便：此证小便，每多不爽，而小腹部自觉有急滞欲溺之意，有难以把小便送出之苦。初起热不重时，用五苓散以宣膀胱气化。倘以后热蓄下焦，尿黄难出，则须用东垣滋肾丸，滋阴导火，以推动肾经气化作用。或用琥珀、肉桂、川柏，加麝香少许，研末糊丸吞服，以利窍行瘀，宣气通尿。或用麝鸽复脐为外治法。总之此证之小便不利，当思阳虚气不宣化是一层，阴虚津液内竭是一层，切不可徒事渗利，伤气伤津。若小便窒而阴茎缩，肾气肾阴皆竭，苟非津气来复，则小便始终难通也。
　　六、辨大便：此证最怕便溏泄泻，中土失运，难以载行药力。经曰：精不足者，补之以味。精气之来复，药物之补充，全賴脾胃健运为主。故此证当以保护中气为第一，而尤须病者肠胃无积滞阻夹为顺。但病至后期，由于湿热郁蒸，肠胃每多垢滞，变生旁流及泄利;或因脾胃气弱，不能推动而热结，或不能固摄而下漏，当辨其虚实而施治。即使确有积垢，亦当慎下。在万不得已之时，唯附子泻心汤法，庶不失温下之旨。方中大黄宜再三考虑，切勿乱投，以免阳气随伤。笔者曾遇一例，前医用大柴胡汤而致大便泄利。余用桂、附、龙、牡、知、柏、夏、陈等而宿垢竟下。足见药证相投，方能奏效。
　　七、辨口渴：此证初起，并不口渴，或虽渴而漱水不欲咽。迨热势渐重，则渴而喜热饮，且饮下胸痞作饱、嗳噫。水饮不易下趋，小便之量总少，此乃由于气弱不司输化，通調之职不灵。治之之法，张聿青流气化水之法，可以参用。切须记住此渴乃是假是假渴，而注意化气承津之治。若恣用甘寒，则鲜有不偾事者。笔者曾见一例，因多服甘寒药，致小便全无，腹隆起如烂西瓜。按之声咚咚然，而口渴始终索饮不已。又笔者十余年前，自患下寒腹痛，起于午夜，口渴恣饮，饮不解渴。自觉所饮只堆积中脘而不下行，饮多胸脘撑满，则倾吐而出。无奈则以水漱之，后服大剂温阳化气之药，外以葱麸热熨腹部，俟腹中聚痛既散，小便暢行，其渴始解。可见此证口渴，确非里燥真渴，实由气不化津也。至若末期，则邪火焚如，煎熬就涸，又当别论。但以大队咸寒育阴之品救之，亦闻有可生者。
　　八、辨噫呃：此证因其中下气虚，摄纳无权，冲逆之气不平，故多嗳噫不舒，甚或易见呃忒。笔者曾遇一例呃忒不止证，在无意之间，按住病人当脐跳动之动脉，呃忒竟停。因反复数次，以作试验，竟能随按随停，不按即呃，其效如响斯应。足见此证证之呃忒，非寻常寒呃可比，而是由于冲气逆上，戕贼中气所致，治法惟平冲镇逆、柔肝安中为最合。其一般苦泄辛开，辛音耗气之法，当考虑施用，恐耗散其气也。
　　九、诊腹：腹诊是此证最紧要之诊察。盖此病之特征，在腰腹部表现最著。病人腰部必酸重痛楚，身重艰于转侧，如肾着证之腹重如带五千钱。其腹部都板窒不舒，小腹部感觉弦急，病人喜侧卧踡卧，以松缓腹部板急之苦。再有腹痛一层，尤须详辨。初起腹痛，团结当脐，若有聚结，若有冷痛。此时热尚不甚，寒凝于下，气窒不化，细辛、附子、桂枝加桂，治之甚效(当参合苔脉症状)。若到痛延满腹，板窒而拒按，脐上跳动(此时最易误下)，则已呈痛甚伤气，气伤将散之势。即当用加用龙牡，以防气散。若至腹部板硬而痛，脐跳甚急，直至于脘，则精血渐亏，冲脉受伤，诸气逆上，阴火上干。此时急宜坚阴滋肾，潜阳平冲，救逆导火。医者如临大敌，全賴运筹得当，最为吃紧关头。笔者曾见一病人，在垂绝时神识清朗，而余手刚着其腹，尚未用按，即呼痛不已。余当时不解何故，后与吾师讨论，云此乃气散之绝候。
　　十、诊脐：脐诊亦此证紧要之诊断，于腹诊中已附带论及。今再提出专论者，因此事不为吾道注意，且有不赞成此种诊法，认为当脐本有动脉，不足为诊断之助。殊不知内经明言：冲脉起于气街，挟脐而行，至胸中而散。又云：冲脉为病，逆气里急……。冲脉起于关元，随腹直上。寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。仲景特传脐筑症，谓脐筑湫痛，命将难痊。王海藏曰：脐下筑者，肾气动也。沈金鰲曰：肾间动气，下出丹田，为人身之根本。敝族颖甫先伯释此证曰：阳气浮于上则自烦发热，浮阳吸肾邪上僣则当脐跳动。此阴寒上逆，冲气上冒之证。可称写实之作。统观昔贤发明，可知当脐之触诊去，确有独到之处，而于此证尤不可忽。兹就鄙见所及，再备论之。当脐方寸之地，诊去必须细致。凡脐上脐下，脐表脐里(即浮部深部)，跳动之粗细缓急，部位之深藏浮露，皆当注意。凡跳在脐下，其势缓，其动细，其位深者病轻。跳及脐上，其势急，其动粗，其位浮者病较重。跳及脐上，势冲至脘，如新张之弓弦者，病益甚。苟于临证时验之，诚有不少帮助也。
　　十一、诊足：此证多下肢不温。以其下元虚而卫气不及肢末，故在初起时，即为病人自觉症状。足冷之程度，亦可诊断病情之轻重。有病人自觉清冷者;有冷及小腿者;有冷过膝盖者;有虽冷而久按觉热者;有冰冷彻骨者。大凡上热愈炽，则下冷愈甚，此所谓格阳于上也。若作热深厥深论治，则适成虚实之反。紧要时可用姜、葱、艾、附、桂、椒等捣烂，涂涌泉穴及足根，以帮助回阳，可补内服药之不及。
　　论方剂及药物
　　此证用药，当处处卫护阳气。古人谓：伤寒伤人之阳。于此证尤须特别强调，凡甘寒伤阳，香燥破气之品，切须忌用。苦寒药惟知柏最为适当，以其有坚阴滋肾之功，并能泻下焦湿热相火。李东垣通关滋肾丸，佐肉桂以引火归下而宣气化，治口不渴而小便闭，用于此证，正是恰到好处，其有上热已甚，下寒仍沍，而见舌红津不者，惟咸寒育阴以救下，可以选用，并须酌情加入桂附，以照顾阳气。若果系下元空虚，浮阳阴火上干而致苔干者，则又须参用黑锡丹镇纳之。而甘寒救上之品，切须禁用。总之此病第一要义，当使中下阳气振复，脾胃柢柱有权，即为有生之机。故挟积滞慎用泻下，虽大热慎用寒凉。腹痛当防气散，忌用郋气疏通，只宜敛肝泄木。噫呃当知冲逆，忌用辛香耗散，只宜安中镇逆。沉迷当知阳衰，忌用香窜开泄，只宜豁痰以宣气。尿闭当知阴竭，忌用淡渗分利，只宜滋肾以通关。以上所论，主要说明不可为其假象所惑，全在临证时精心辨析，活泼巧思，妙于转环耳。