2017-02-25 21:31:50
近年来，随着经济发展以及人们对健康的重视，人们体检意识逐渐提高、临床及影像技术特别是高频超声的普及应用，使甲状腺疾病特别是甲状腺结节的检出率显著提高。有研究发现，自高频超声在临床应用以来，甲状腺结节的发病率从19%增长到了67%[1]，但其中只有5%~15%的甲状腺结节为甲状腺癌[2]。手术方法治疗甲状腺结节已被大家熟知，但由于手术创伤较大、会引起颈部瘢痕、可能会损伤甲状旁腺和喉返神经等缺点，患者的接受度不高；腔镜手术虽然可以做到体表无明显疤痕，但建立皮下通道被认为对患者的损伤较大；药物疗法和131I疗法作用有限。此时，消融疗法逐渐走进了大家的视野。
消融疗法主要包括热消融、无水乙醇注射消融(percutaneous ethanol injection，PEI）等方法，相比手术治疗甲状腺肿瘤创伤大、留有疤痕和有可能损伤甲状旁腺和喉返神经的缺点，消融疗法具有创伤比较小、不留疤痕、恢复速度快和可重复性操作等优点，患者的接受度更高。
1消融疗法治疗甲状腺肿瘤的原理
1.1热消融疗法
机体内短时间的大量热量可以使组织和细胞在高温下发生凝固性坏死，最终被机体免疫系统清除吸收。热消融疗法主要是利用这种能量疗法应用于肿瘤的治疗中，将热量短时间内释放入肿瘤组织中，使其坏死吸收，从而达到不开刀治疗局部病灶的目的。其治疗方法多种多样，应用于甲状腺领域的主要治疗方法包括超声引导下射频消融、激光消融、微波消融和高强度聚焦超声等方法。
1.1.1超声引导下射频消融(radiofrequency ablation，RFA)：机体内的组织在达到50度时就会产生不可逆性损伤，并且温度越高，对组织产生的损伤越大。其主要原理是利用插入甲状腺肿瘤组织内部的射频仪产生的高频交流电磁波，使甲状腺肿瘤组织中的离子和极性分子在射频仪的作用下产生高频摩擦振动，使局部肿瘤组织因高温而凝固坏死被机体吸收，另一方面，经过射频处理过的肿瘤组织会形成保护网，使其内的组织失去营养血供，最终使射频消融区域的范围逐渐变小、肿瘤组织变软，进而被机体内的免疫系统清除吸收[3]。
1.1.2激光消融(percutaneous laser ablation， PLA）：PLA最早由Bown教授[4]提出，原理是利用激光仪产生的激光辐射生物组织，对其加热使组织内的蛋白质发生凝固变性、气化和碳化、高温分解等作用，碳化的组织客观上形成了一个质硬而脆的包膜，使其内热量不容易被释放出去，促进了组织对热量的吸收，同时由于其阻止了热量向周围组织扩散，使PLA的毁损灶的范围能够得到控制，增强了其安全性。
1.1.3微波消融（microwave ablation，MWA）：微波是一种高频的电磁波，组织内部的极性分子在微波作用下发生高速摩擦旋转，在作用区域短时间内产生大量热量，使肿瘤组织在高温下坏死变性，被机体免疫系统清除吸收，使病灶体积缩小甚至完全消失。甲状腺肿瘤治疗是在超声引导下将消融电极置入甲状腺肿瘤组织内，产生的微波能量作用于甲状腺肿瘤组织，是肿瘤缩小或消失从而达到治疗的目的[5]。
1.1.4高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)：是一种新的微创治疗技术，利用超声波可通过人体组织，并聚焦在特定靶区的特性，利用多探头在短时间内将能量聚集到焦点区域使其高温坏死、吸收，而不伤其周围正常组织[6]。
1.2无水乙醇注射消融
无水乙醇可以使细胞脱水、蛋白质变性，并且可以使相关组织中的血管壁内皮细胞变性坏死，进而形成血栓，造成组织缺血坏死，坏死组织被机体免疫系统清除吸收，通过此种方法可以使甲状腺肿瘤组织的体积缩小甚至完全消失。PEI疗法相对而言更适用于囊性结节或者囊性成分占绝大多数的囊实性结节，这类结节一般有完整坚韧的包膜，包膜可以将无水乙醇包裹在内，不会对结节周围的正常组织造成损伤[7]。
2消融疗法治疗甲状腺肿瘤的应用现状
2.1RFA
Mcgahan等[8] 于1996年率先开展RFA用于动物实验，其首先将其应用于实验动物肝脏组织的消融处理中，取得了较好的实验效果，由于其创伤小、恢复快、可重复性操作和不影响美观等优点被患者和医生广为接受推广，已广泛应用于肺、乳腺、肝、脑、前列腺、肾等肿瘤的治疗。在甲状腺治疗领域， Dupuy等[9] 于2001年首次报道利用RFA方法治疗分化型甲状腺癌术后局部肿瘤复发及淋巴结转移，取得较好的疗效；2006年，Kim等[10]率先利用RFA治疗甲状腺良性结节，随后许多研究者发表了相关的研究证实其治疗方法对甲状腺结节的疗效[9,11-13]，治疗后甲状腺结节的体积缩小达93.4%，同时复发率仅为5%左右[11]。
目前国内甲状腺的热消融治疗处于起步阶段，虽发展极为迅猛，但却尚未有统一的治疗规范、缺乏严格的指征把握，治疗上相对混乱。且此法虽好，却不是万能的，由于甲状腺腺体体积较小，腺体周围重要组织如颈部动静脉、喉返神经、迷走神经等重要组织较多，与周围组织毗邻复杂，对操作者的技术要求较高，非常容易引起操作相关的并发症。韩国学者Baek等[14]于2012年发表了多中心研究，该研究共纳入了于2002年~2009年期间在多个治疗中心行RFA治疗的1 459例患者，其中共有1 543个良性结节，该研究结果表明与甲状腺手术类似，可将进行RFA治疗的并发症分为轻微并发症和严重并发症，发生皮肤灼伤、恶心呕吐和血肿等轻微并发症的发生率为3.3%；严重并发症为永久性声音改变、肿瘤破裂、臂丛神经损伤及发生永久性甲减。国内研究者也证实，RFA治疗甲状腺结节的并发症为：术中疼痛（包括颈部、肩背部和耳根、牙齿放射痛）、喉返神经损伤、颈部出血等[15]，Di Rienzo等[16]报道称其会引起气管损伤。除此之外，还有颈部大血管损伤、穿刺部位感染脓肿、甲状腺功能及免疫损伤等风险。RFA在一定程度上受电流干扰、组织碳化及血流灌注的影响，影响了其在临床的应用。
目前RFA主要用于治疗甲状腺功能正常或亢进的良性结节、囊性或囊性为主的良性结节、无法手术或者无手术意愿的复发性甲状腺癌患者、有专家在尝试治疗初次发现的甲状腺癌。由于RFA在甲状腺肿瘤方面治疗时间较短，其长期疗效及安全性方面尚需大量研究证实，特别是初次发现的甲状腺癌，RFA治疗难以避免肿瘤消融不完全和无法治疗早期未发现的转移淋巴结的问题，所以Kim等[17]不推荐利用RFA治疗初次发现的甲状腺癌。
RFA治疗甲状腺结节的临床应用在国内刚刚开始开展，相关的研究发表的较少，目前也缺乏令人信服的高级别循证医学证据证明其有效性和安全性，因此尚未形成统一的相关规范和指南共识，2016年《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗浙江省专家共识》[18]已经发布，给了大家一个参考，希望未来能有更多相关的研究出现，使RFA在甲状腺结节的治疗更规范。
2.2PLA
Bown首先提出PLA疗法并首先应用在肝脏、肾脏及子宫肌瘤等疾病[4]，Pacella等[19]在2000年首先在甲状腺疾病患者应用PLA疗法，目前主要用于甲状腺良性结节、甲状腺高功能结节，也有研究者利用其治疗甲状腺恶性结节及远处转移。同RFA类似，PLA的主要并发症为术中及术后疼痛[20]，但均能忍受，其他并发症如声音嘶哑、出血、肿胀等，术后并发症的发生与操作者的熟练程度和经验有关。长期随访结果表明PLA不能阻止甲状腺结节的复发[21]，其安全性和疗效影响了其广泛应用，其可作为手术的补充疗法。
2.3MWA
MWA同样应用于良性甲状腺结节，Yue等[22]研究发现对甲状腺结节患者行MWA治疗，除短暂失音及疼痛外并未出现其他如喉返神经损伤、感染等并发症，但MWA术中造成的热损伤易引起严重并发症，术者经验不足，易造成出血、疼痛和喉返神经损伤等并发症[23]。
2.4HIFU
作为一新型的微创治疗方法，国外对经直肠HIFU治疗前列腺肥大和前列腺癌已取得满意疗效[24]， Esnault等[25]首次发表利用HIFU技术治疗人类甲状腺良性结节的研究表明，该技术可视性、安全性和耐受性均良好，副作用较小，有望成为甲状腺良性结节的首选治疗方法。国内外此类方面研究较少[26-28]，处于刚开展研究阶段，希望接下来会有更多的相关研究。
2.5PEI
由于甲状腺囊肿绝大多数为良性，恶变率仅1％~2％，早期研究者主要采用此方法治疗囊性或者囊性为主的甲状腺结节[29-31]，其主要的风险为术中乙醇外溢损伤喉返神经和周围正常组织及局部红肿疼痛、烧灼感等，由于近些年热消融疗法特别是RFA的飞速发展，PEI在临床上的应用逐渐减少。
3结语
不可否认，消融术的出现对甲状腺结节患者来说多了一个除手术疗法之外的选择，但是由于其在国内临床应用时间尚短，尚未形成统一的指南来指导其在临床的应用，消融术的可靠性还存在较大的争议。