溃疡病穿孔的症状体征

2013-04-17 14:20:03

刘志钢 主任医师 吉林市化工医院

溃疡病穿孔的穿孔类型主要取决于溃疡的部位,其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。此病的不同类型的发病症状体征也有不同,下面为大家详细介绍:

穿孔发生之前数天,往往胃痛加重。但约10%的病人可无疼痛,这并非溃疡发展迅速,而是早已存在,临床上可无自觉症状。另有15%左右的病人溃疡病史不很清楚,故一般只有3/4 的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性。一旦溃疡突然穿破,病人顿觉上腹部剧痛,难以忍受,以至被迫卧床,因此病人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景。疼痛可放散至后背或右肩,根据胃肠内容在腹腔扩散的量与方向而定。刺激横膈的顶部,病人觉肩部酸痛;刺激胆囊后方的膈肌与腹膜,病人觉右肩胛骨下方疼痛;刺激小网膜腔,病人仅觉相应下背痛。当胃肠内容弥散至全腹时,则引起全腹持续性剧痛。由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝,故此处的症状特别明显,易误诊为阑尾炎。疼痛发作后,伴随恶心、呕吐;若吐出物中带有鲜血,对诊断溃疡病穿孔有提示意义。“出血的溃疡很少穿孔而穿孔的溃疡很少出血”,这是Finsterer 的格言,事实上并不见得完全正确。由于在不同的时期有不同的临床表现,故可分为以下3 期:

1、初期 在发生穿孔的初期,往往出现戏剧性的变化。突然猛烈的刺激,引起神经循环系统的立即反射,可产生神经性或原发性休克。病人面色苍白,四肢发凉,出冷汗,脉搏快而弱,血压下降,体温不升,呼吸短促。一般历时不长即自行好转。

2、反应期 约1~4h 以后,腹痛减轻,病人主观感觉良好,自认为危机已过,如此时来到急诊常常容易误诊。病人觉四肢温暖,面色恢复常态,脉搏有力,血压回升,体温可略高于正常。此时病人能起立行动,思饮,但呼吸仍困难,拒绝牵涉腹肌的动作。如不来就诊常延误诊断。

3、腹膜炎期 一般穿孔12h 以后,多转变成细菌性腹膜炎,临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。全身软弱,口干、恶心、呕吐,由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少,血压开始下降,病情不断恶化,以至发展到真正休克。体征 呈焦虑不安状、唇干、舌干有苔,眼球内陷。因腹式呼吸受抑制,故呼吸急促并有青紫。全腹肌紧张如板状,压痛显著,拒按,全腹可引出反跳痛。有的压痛与反跳痛在右下腹比较明显,亦为误诊为阑尾炎的原因。腹胀,晚期多能叩出移动性浊音。一般病程进入细菌性腹膜炎的阶段,腹腔常有1000~2000ml的液体。肝浊音消失,但胀气的横结肠位于肝与前腹壁之间时,亦出现鼓音。为鉴别腹腔有无游离气体存在,可令病人左侧卧位,如于侧腹肝区仍叩出鼓音,则可否定为横结肠积气造成之假象,能进一步说明膈下有游离气体。通常肠鸣音完全消失,若腹膜炎不十分广泛,还可能有节段肠蠕动,则仍能听到少量肠鸣音,或低调气过水声。直肠指诊,可于右前壁引出触痛,但不比阑尾炎穿孔的触痛明显。亚急性穿孔的临床表现一般较轻,肌紧张限于上腹部,下腹部仍软。压痛与反跳痛亦只在上腹部可以引出,下腹部仍能听到肠蠕动音。慢性穿孔表现为持续性疼痛代替既往规律性胃痛,而程度亦较过去为重,且限于一个小的范围内。上腹有局限性深压痛,有的能触及肿块。