卵巢未成熟畸胎瘤治疗

　　(一)治疗

　　1.治疗原则 卵巢未成熟畸胎瘤是恶性程度很高的肿瘤，如若处理不当死亡率相当高，如果能正确掌握治疗原则，则可使这个恶性程度很高的肿瘤成为完全可治愈的肿瘤，未成熟畸胎瘤的治疗原则：

　　①首先应该进行肿瘤细胞减灭术，尽可能使残存肿瘤≤2cm直径;

　　②手术后必须及早采取有效的联合化疗，能做到这两点即可减少肿瘤复发，提高存活率;

　　③如果以上两点未能满意进行，则常常避免不了肿瘤复发，对于复发性肿瘤，应依据未成熟畸胎瘤恶性程度逆转的规律，结合不同的具体情况制订不同的具体方案。

　　2.手术治疗

　　(1)手术范围：手术时应首先详细探查，特别是横膈，肝脏表面及腹膜后淋巴结，以进行正确的肿瘤分期，由于肿瘤绝大多数为单侧性，且患者多很年轻，故多主张作单侧附件切除，以保留生育功能，Gershenson(1986)认为既然肿瘤极少累及对侧卵巢，则不必将对侧卵巢剖开探查，以免影响日后卵巢的功能，或引起粘连而影响以后的受孕，北京协和医院对保留一侧卵巢的患者均进行对侧卵巢剖开探查，因考虑未成熟畸胎瘤常合并对侧卵巢囊性畸胎瘤，所以进行探查，在收治的43例未成熟畸胎瘤中，以前或手术当时发现的对侧卵巢囊性畸胎瘤者有7例，占16.3%，另有1例小纤维瘤，而且43例中10例希望生育者有8例受孕，似乎剖开探查对受孕功能的影响不大，如果患者已有小孩，且肿瘤为Ⅱ期或Ⅲ期，则可作双侧附件及子宫切除，大网膜为常见的转移部位，故不论肿瘤期别的早晚均作大网膜切除，腹膜后淋巴结切除是否应作常规，尚无肯定意见，临床Ⅰ期患者不一定作淋巴切除术，Ⅱ期及Ⅲ期患者在条件允许的情况下最好还是作淋巴结清扫术，也有临床学者认为既然经探查淋巴结并不增大，现今又有有效的联合化疗方法可以防止复发，则不必要作常规性淋巴结清扫术，对于已有腹腔广泛种植转移的患者，应尽可能地作肿瘤细胞减灭术而达到肿瘤基本切净，由于肿瘤多为表面种植，很少实质浸润，手术剥除并不困难，Slayton(1985)报道28例卵巢未成熟畸胎瘤手术后采用VAC联合化疗的结果，肿瘤已切净的20例中仅1例治疗失败，而未切净的8例中有4例失败，因而近年来虽然所采用的VAC，VBP，BEP联合化疗效果很好，但手术应将肿瘤切净仍是一个治疗成功的关键，对于广泛种植的病例仍旧可以保留健侧卵巢及子宫。

　　(2)复发性肿瘤的手术治疗：未成熟畸胎瘤的复发瘤仍以手术切除为主，再辅以有效的联合化疗，复发性肿瘤常常是大大小小的肿物，广泛散布在腹腔及盆腔内，位于肝脏部位或肝膈之间的大型或中等大小的肿瘤，从外观看来手术切除的难度似乎很大，但不要轻易放弃手术，经过谨慎小心的努力，肿瘤的剥除还是可行的，如果粘连重而不能切净，可留下少量肿瘤组织，手术后进行化疗，亦能收到较好效果。

　　(3)对于未能切净的已转化为病理0级的残存肿瘤的手术治疗：对于这类肿瘤，可根据不同的情况酌情处理。

　　①肿瘤体积大，累及重要器官而产生症状，如紧贴肝脏或横膈，出现压迫症状甚至影响呼吸及产生大量腹水;或肿瘤位于肠系膜内，影响肠蠕动功能;或肿瘤紧贴盆壁，压迫输尿管等等这些情况，须及早手术，以解除症状。

　　②患者已在近期内经过多次大的手术创伤，虽然腹腔内尚残存有一些病理0级肿瘤，但肿瘤并不大(直径≤6cm左右)，无症状，可暂时紧密随诊观察，待体质好转再择期手术。

　　③由于个别病例为残存在腹腔内病理0级肿瘤，在一定的时间间隔以后尚有恶变可能。

　　虽然成熟型畸胎瘤向腺癌或类癌等恶变的几率不大，但一旦恶变，其恶性程度高，预后差，所以，如果患者一般情况恢复良好后，对残存的已转化为O级的成熟畸胎瘤，也争取切除为宜。

　　摘录北京协和医院1例病情摘要如下：

　　病例编号26，18岁，因卵巢未成熟畸胎瘤做手术3次，第1次：1982年4月在外院行单侧卵巢肿瘤切除，病检为未成熟畸胎瘤，病理为3级，手术后8个月发现上腹肿物及大量腹水，患者极度消瘦，肝γ照相见肝区有巨大占位性病变，使肝脏受压成一薄片组织包裹在肿瘤外，并有移位(图2)，故于1983年8月在协和医院作第3次手术，行巨型肝表面转移瘤切除，肿瘤直径20cm，手术时膈肌损伤造成气胸，给以相应处理，下腔静脉1cm裂伤作修补，肝脏剥离面出血，很快缝合止血，肿物绝大部分取除，横膈上一片散在结节及盆腔内散在小结节未切净，手术后恢复良好，随诊8年健康情况很好，但盆腔内始终有核桃大肿物，无症状未予处理，第1次手术后未用化疗，第2次手术后曾用少量烷化剂。

　　此例第3次手术时肿瘤虽已转为0级，但体积大，在肝脏横膈部位，并产生大量腹水，故必须进行手术切除，但手术后盆腔内核桃大肿物无症状，因患者已反复多次手术，不愿再行手术治疗，加之肿瘤不大，在盆腔内便于检查和随诊观察，故同意患者要求，未予手术切除，做定期随诊观察。

　　(4)二次探查手术：Vergote(1990)收集12位作者对卵巢未成熟畸胎瘤进行二次探查术共85例，这85例的临床表现及检查均无肿瘤迹象，其探查结果82例均为(-)，仅有38例在二探时见有成熟性神经胶质，乃作为(-)论，3例二探(+)者系第1次手术时残留有肿瘤，且病理为3级，故Vergote意见，仅在第1次手术未将肿瘤切净而有残留肿瘤者，才考虑第2次探查术，我们的意见是，对于未成熟畸胎瘤，既然临床检查并无肿瘤复发迹象，则不必考虑二次探查手术，因为即使第1次手术后残存有肿瘤，由于该肿瘤有良性转化的特点，在一定的时间间隔后转化为良性的成熟畸胎瘤，一般生长速度不快，也常常可经体格检查，B超或CT检查测出，不必进行二次探查术，Schwartz(2000)也认为近年来应用联合化疗后极少残存癌，故不推荐二探手术。

　　3.化疗 化疗是卵巢未成熟畸胎瘤必不可少的治疗方法，在联合化疗问世以前，未成熟畸胎瘤的存活率仅20%～30%，据国外的报道及北京协和医院近年来的经验，应用联合化疗以后使存活率有很大提高(Gershenson，1986;Micha，1985)，虽然北京协和医院原来并没有采用联合化疗，也曾将存活率自27%提高到94%，但那是通过对复发性肿瘤行反复手术的结果，对病人的创伤较大，因此仍应在初次手术后立刻及早采用联合化疗，防止复发而提高存活率，只是当化疗使用不当而治疗失败时，仍要依据肿瘤良性转化的生物特性，对反复复发的肿瘤进行反复手术，才能使患者免于死亡。

　　化疗药物的选择，应用的总疗程数及疗程间隔都有一定的要求，如果没有按照此要求给药，就不能达到治疗效果，这一方面与卵巢卵黄囊瘤的化疗基本相同，临床Ⅰ期病例，由于手术分期有时也不够准确，如腹膜后淋巴结转移，单纯触诊或取少数淋巴结活检，都不一定能说明淋巴结是否有小型或镜检下才可见到的转移，横膈部位探查也可能漏掉一些小型转移结节，故手术后仍给以联合化疗为妥，但可选用反应较轻，疗程较少的联合化疗，如VAC 6个疗程，或BEP，PVB 3个疗程，超过Ⅰ期者可有以下选择：

　　①VAC 12个疗程;

　　②PVB 6个疗程或BEP 6个疗程;

　　③PVB 3个疗程后VAC 6个疗程;药物的选择及疗程数尚可根据病情适当增减。

　　也有人用单一多柔比星(阿霉素)来治疗未成熟畸胎瘤，效果好，Vergote(1990)对13例Ⅰ期，1例Ⅲ期未成熟畸胎瘤进行治疗，其中有10例病理分化为3级及2级，均在手术后以单一多柔比星(阿霉素)治疗(60mg/m2，每3周1次)，共8次，全部病例存活(平均85个月)，另有2例Ⅲ期，PVB治疗后又以多柔比星(阿霉素)治疗，亦均存活各11年，作者认为PVB联合化疗的毒性较大，如果手术能将肿瘤切净，以单一多柔比星(阿霉素)治疗的效果也很好。

　　近年来有作者对于Ⅰa期未成熟畸胎瘤是否需要化疗进行了讨论和辩论，有认为在现今年代即特别强调手术病理分期的情况下，对于真正的Ⅰa期患者不一定需要术后化疗，并有研究报道小儿未成熟畸胎瘤41例(平均年龄10.8岁)，手术切除后严密观察下不予化疗，有40例保持持续缓解(Marina，1999)，另有报道9例Ⅰa期未成熟畸胎瘤未行化疗者虽有两例复发，但均为良性复发，一例是成熟畸胎瘤，一例乃神经胶质瘤，他们认为即使肿瘤有复发，但在严密监测下，对于小型复发瘤均可及早发现，再予以治疗效果满意，但仍有不少作者持有不同意见，认为手术及辅助化疗既然可治愈几乎全部的Ⅰ期局限肿瘤，则舍此而选择不作化疗的方案应当特别谨慎小心，何况化疗BEP3个疗程的毒性并不很大，美国GOG所研究的93例化疗中，无一例因急性药物反应而死亡，总之，有关Ⅰ期未成熟畸胎瘤手术后化疗的问题需要继续积累经验，对研究对象要经过严格的选择，慎重考虑。

　　(二)预后

　　卵巢未成熟畸胎瘤的恶性程度很高，在化疗问世以前死亡率很高，20世纪60年代文献报道存活率仅有20%～30%，有效联合化疗的应用，使未成熟畸胎瘤的预后有了很大的改变，并可望达到100%的存活率，北京协和医院在1967年以前的病例大多数未进行化疗，所治疗的11例存活率为27%，自1968年以后，由于对复发性肿瘤采取了积极的手术治疗，手术时尽可能将肿瘤切净，甚至肝脏部位的大型肿瘤亦予以手术切除，肿瘤反复复发就反复手术治疗，使存活率提高到97%，1984年以后，由于采用了有效的联合化疗，肿瘤很少复发，存活率也维持在97%，Gershenson(1986)报道的未成熟畸胎瘤，手术后未采用有效联合化疗者与采用联合化疗者比较，其4年存活率有显著差异，前者10%，而后者80%以上。