剖腹产切口憩室

剖宫产切口憩室是指子宫下段剖宫产术后子宫切口部位由于愈合缺陷出现的突向浆膜层的一个凹陷，位于子宫颈内口下方颈管的前壁及左右壁，肌层菲薄。有些憩室易积聚残留经血，导致经期延长、淋漓不尽、甚至不孕等。

既往因诊断技术的局限，剖宫产憩室诊断率不高，其导致的异常子宫出血（AUB）往往以功能性子宫出血治疗， 近年来随着宫腔镜技术在临床的普及应用，其诊断率逐渐提高。文献报道：剖宫产术后60％～70％在子宫切口瘢痕处存在愈合缺陷，其中34％的患者有月经后淋漓出血的症状。

剖宫产在处理难产和严重的妊娠合并症或者并发症，减低母儿病率以及死亡率方面发挥着非常关键的做作用。然而，近30年来，由于各种因素的影响，剖宫产率在我国逐年增加。2010年，WHO对亚洲的母儿健康调查报道，我国的剖宫产率高达46.2％，其中无指征剖宫产占11.7％，成为全球报道最高的国家。如此普遍实施的剖宫产，不但干扰了正常孕妇的分娩生理过程，而且剖宫产手术本身对母亲和胎儿都带来并发症。这不仅仅是一个医学问题，而且演变成为一个社会问题了。

目前，由于实施剖宫产手术因素，引起母体的远期并发症，主要包括疤痕内异症、子宫切口疤痕妊娠、子宫切口憩室、慢性盆腔痛等。其中子宫切口憩室又称为子宫切口疤痕缺损（cesarean scar defect or diverticulum, CSD）是一类较为特殊的新的疾病，有研究报道剖宫产术后子宫切口憩室的发生率约为4％-9％。目前，我国还没有CSD流行病学研究报道，绝大多数妇科医师对于CSD如何早期诊断，特别是应该给予患者怎样的治疗，还不是十分清楚，几乎就是个盲区。

憩室是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出。在消化系统中常见于食管、十二指肠、空肠等，在泌尿系统中常见于膀胱，也可发生在输卵管憩室，但子宫憩室非常见。先天性子宫憩室与胚胎发育异常有关，而剖宫产术后子宫切口憩室（CSD）属于后天形成憩室，属于子宫切口愈合不良疾病。现已明确的病因主要与由于多种因素，最终形成的切口肌层愈合不良。

子宫切口憩室主要临床表现为月经淋漓不净及不孕，部分患者可有慢性下腹痛或经期腹痛，且这些临床症状不能由其他疾病如功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、盆腔炎等解释。经期延长是CSD最主要的临床表现，术前月经周期规律的患者，在分娩转经后，表现为经期延长、经血淋漓不尽，持续时间长短不一，通常为10-20天。还有约15％左右的患者仅表现为周期中间出血。经期延长与子宫收缩障碍及憩室积聚血液程度有关，切口憩室越大，症状更明显、月经淋漓不尽的时间就越长，或者子宫肌层的不协调收缩导致憩室内聚集了部分经血，患者正常月经后残留在憩室内经血开始缓慢流出导致月经淋漓不尽。经期的延长，严重影响了患者的生活质量，影响夫妻间和谐的生活，对于家庭和社会都不是稳定因素。还应该注意的是，CSD由于长期使子宫内膜处于炎症状态，影响了受精卵的着床，使得一部分女性成为不育状态；甚至少数再次怀孕的女性，受精卵正好种植在憩室部位，成为憩室妊娠，虽较为少见，但这部分患者以发生早中期妊娠的子宫破裂，引起严重的腹腔内出血，威胁患者的生命。

对CSD诊断目前尚未有公认的标准，除病史以及临床表现外，还需影像学检查，包括经阴道超声诊断、子宫输卵管造影和宫腔镜。目前，经阴道超声是最主要和常用的影像学检查。

对于CSD的治疗，还未取得共识，主要分为手术治疗和主保守治疗。以避孕药为主的药物治疗，对于解剖缺损形成的大部分CSD患者效果欠佳，而且如果患者有避孕药的禁忌症，或者拒绝使用避孕药，而我国女性采用口服避孕药实施计划生育的比例不是很高，使得手术治疗显得尤为重要。

目前有报道，共有3种手术方式可以选择，宫腔镜电凝、宫腹腔镜联合修补憩室以及经阴道修补子宫憩室。但是宫腔镜电凝疗效不确定，很容易造成膀胱损伤。而第二种，宫腹腔镜联合手术，本人认为这种手术也有一定的局限性，首先，CSD的部位较低，由于剖宫产的手术原因，被覆膀胱肌层，大部分情况下，CSD直径不超过10mm，即使宫腔镜光源照射下，有时仍然比较难以确认CSD部位；其次，确定CSD部位后，为了更好的完整暴露CSD部位，需要打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，一定程度上，可能增加了术中出血和脏器损伤的可能性；第三，在腹腔镜下缝合这个CSD部位，理论上，需要剪除周围的疤痕组织，将新鲜的肌层组织缝合起来，这个手术操作过程，在腹腔镜下完成，如果没有很强的手术技能，大多数情况下是不可能精细完成的，也就是很难保证手术治疗效果。国内外关于这方面的报道比较少。

针对CSD患者，开展了经阴道修补CSD的尝试。经过经过数例患者的手术，发现阴道手术的优点，首先可以非常准确的定位CSD部位，其次非常清楚地暴露CSD部位，切除疤痕后，进行彻底的修复，第三利用阴道自然腔隙，是最微创的手术，患者术后恢复更加快，目前长期随访，患者月经均控制在7天内，疗效非常好。在临床实践中，本人还发现，实际分离膀胱宫颈间歇，上推膀胱后，可以清楚暴露子宫体下端后，完全可在腹膜外实施手术，也就是不必要进入腹腔，再实施操作，如果这样可行的话，那么将更加有利于患者的恢复。