老年人食管癌病因

　　老年人食管癌是由什么原因引起的？

　　(一)发病原因

　　食管癌的病因研究，也能与以下因素有关：

　　1.吸烟与饮酒，长期吸烟和大量饮酒，特别是烈性酒的人大大高于不吸烟不饮酒的人。

　　2.食管的局部损伤，久治不愈的食管炎。

　　3.食物中含亚硝胺过高，发霉的食物。

　　4.真菌作用，已证明以黄曲霉素、交链孢霉菌属、镰刀菌等喂养实验小动物可致癌。

　　5.营养不良和微量元素的低下。

　　6.遗传因素。

　　7.其他因素 如吃得过快，吃过硬食物，吃过烫的食物，食管先天性疾患，长期接触粉尘如石棉、矽、铅等。

　　(二)发病机制

　　1.病理类型

　　(1)早期食管癌的病理类型：早期食管癌患者多没有明显的吞咽困难症状，而在高发区通过细胞学与内镜普查可以发现早期病例。早期食管癌的肉眼观，病变多数限于黏膜表面，未见明显肿块，我国学者以手术切除标本的病理学为基础，结合内镜与X线表现，把这类早期食管癌分为以下4型。

　　①隐伏型(或充血型)：癌变处黏膜发红(因固有膜乳头微血管增生、充血)，无其他明显异常。甲醛溶液固定后见黏膜表面轻微下陷与皱襞紊乱，范围在1cm以下。组织学诊断全系上皮内癌，固有膜有较多淋巴细胞及浆细胞浸润。

　　②糜烂型：癌变处黏膜轻度糜烂，形状不规则，糜烂处色泽较深，呈微细颗粒状。镜检见癌变上皮变薄，固有膜炎症反应较明显，癌组织浸润多限于黏膜肌层。

　　③斑块型：癌变处黏膜肿胀隆起，表面粗糙，呈现粗细不等的颗粒与牛皮癣样表现，食管皱襞中断。病变范围大小不一，个别病例的癌变侵及食管全部周径。有半数侵达黏膜肌层及黏膜下层。

　　④乳头型：肿瘤呈明显结节状隆起，呈乳头状或蕈伞状。

　　以上各型以斑块型与糜烂型为常见，乳头型与隐伏型较少见。

　　(2)中晚期食管癌的病理类型：食管癌的临床病理分型有一定临床和预后意义，根据临床症状、X线造影(或其他影像学检查)、大体标本和病理所见分为4型。

　　①髓质型：病人常有明显的吞咽困难，食管造影常见较明显的对称性狭窄或偏心性狭窄，病变上方食管腔扩展。

　　大体标本可见肿瘤在食管壁内生长、浸润而使管壁明显增厚，累及食管周径的全部或大部致使管腔狭窄。肿瘤上、下端的黏膜面呈坡状隆起，病变中部的黏膜常有溃疡。切面上瘤组织呈灰白色、均匀、坚硬的实质性肿块，肌层轮廓消失或因肿瘤浸润而变厚。癌组织多已侵透肌层而达食管纤维膜。

　　镜检所见：肿瘤部位黏膜常有溃疡，癌组织在黏膜下层和肌层中呈潜行性浸润，形成很厚肿块。间质中的结缔组织一般不多，或呈轻度到中度增生，炎细胞浸润较轻。这一类型较常见，因常有较明显外侵，手术切除率较低。外科治疗预后较差，放疗、化疗效果中等，复发率也高。

　　②溃疡型：临床上该型患者吞咽困难症状不重，但胸骨后疼痛常较明显。食管造影的主要特点是边缘不规则，可见到较深、较大的溃疡，其周围常只有少量食管壁受损，钡剂通过顺利。黏膜面大体所见肿瘤为一凹陷而界限清楚的孤立深溃疡，往往深达肌层或穿透大部分肌层。切面可见肿瘤较薄，溃疡底部组织更薄，溃疡周围瘤组织不多。

　　镜检所见：黏膜面溃疡多为坏死的瘤组织，出血和炎细胞浸润较明显。肿瘤边缘部分的潜行性浸润常不明显。间质中有较多的结缔组织和炎细胞。

　　该型食管癌较少见。其他类型食管癌也常有溃疡，应注意区别。溃疡型食管癌常有较明显但较局限外侵，切除率中等。本类型有穿孔危险，化疗效果较好，但在做放疗、化一放疗或选择性动脉灌注化疗时应特别注意。

　　③蕈伞型：患者吞咽困难等症状较轻，病史多较长。造影显示病变上下缘呈弧形，边缘清晰锐利，病变中部有浅而宽的龛影。黏膜面所见肿瘤常呈椭圆、扁平形，周边突起或外翻，界限清楚，犹如蘑菇，故名蕈伞。病变中部有浅而宽的龛影。切面可见肿瘤边缘向腔内隆起，但肿瘤较薄，食管壁增厚不明显。

　　镜检所见：黏膜面肿瘤常有突起，癌细胞呈较大的片状、块状排列，浸润常较局限。间质中的结缔组织不多，有时在肿瘤的黏膜面有较多的血管和炎细胞浸润。

　　蕈伞型也比较常见，由于外侵常不明显而有较高的手术切除率，对放射线敏感度较高，放疗或化疗效果比较满意。

　　④缩窄型：患者的进行性吞咽困难比较突出，食管造影可见较短但显著的向心性狭窄，钡剂通过困难，其上方食管明显扩张。

　　大体标本所见肿瘤在食管壁内浸润，形成明显的环形狭窄，一般长约3cm，很少超过5cm，肿瘤呈向心性收缩，使其上下端食管黏膜呈辐射状皱缩。切面可见癌组织较坚硬，纤维化很明显。

　　镜检所见：为典型硬癌，癌细胞多排列成较细小的长索，多浸润食管肌层有时侵透全层。间质中有大量纤维组织，胶原纤维常呈透明变，炎细胞不多。

　　这一类型食管癌较少见。病变虽较短，但外侵常较严重，切除可能性一般。非手术治疗难使症状明显缓解。

　　上述食管癌分型的特点在某些晚期病例中就不明显，以致难以分型。另外有少数食管癌呈带蒂的息肉突向食管腔内，故有学者认为这是食管癌的另一类型——腔内型。

　　根据我国许多作者的大量病理材料分析，一致认为各型食管癌中髓质型为最多，占56.7%～58.5%;蕈伞型次之，占17%～18.4%;溃疡型又次之，占11%～13.2%;缩窄型最少，占8.5%～9.5%，其他类型占2.9%～5%。

　　2.组织类型 根据食管癌的组织学特点可分为5种类型：即鳞状细胞癌、腺癌、腺棘癌、小细胞未分化癌及癌肉瘤。其中以鳞状细胞癌最多见，占90%左右，腺癌(包括腺棘癌)次之，占7%左右，其他几种类型均少见。

　　(1)鳞状细胞癌：食管鳞状细胞癌多数分化较差，很少有角化现象。而多数浸润性癌都有不同程度的角化，按癌细胞分化程度而分为3级。Ⅰ级：癌细胞常有明显角化现象或癌珠形成，癌细胞体积较大，呈多角形或圆形。胞质较多，多形性不明显，核分裂少见。Ⅱ级：角化珠少见。癌细胞多形性比较明显，核分裂较常见。Ⅲ级：癌细胞大部分呈梭形、长椭圆形或不规则形，癌细胞体积较小，胞质较少，核分裂比较常见，而无角化或癌珠形成，多形性可较明显。

　　(2)腺癌：食管原发性腺癌比较少见，国内文献报道多在3.8%～8.8%。下段食管腺癌的确诊，必须排除胃腺癌或胃贲门腺癌向食管扩展的可能性。食管腺癌的两种特殊类型是腺棘癌和囊性腺样癌。

　　(3)小细胞未分化癌：在组织学上与肺的小细胞癌相似，国内报道占0.18%，较为罕见，国外报道占2.4%。和其他部位的小细胞癌一样，尽管常在癌灶中同时发现鳞癌和腺癌成分，但多数食管小细胞癌表现出向神经内分泌组织的分化，提示原发肿瘤具有向不同方向分化的潜能。

　　(4)癌肉瘤：是一种含有上皮与间叶组织都发生恶变的肿瘤。镜下可见两种主要肿瘤成分，其一为癌组织，多分布于瘤体的表面或基底部及其附近，癌组织多数为分化较好的鳞癌，少数为未分化癌、基底细胞癌或囊性腺样癌。肉瘤成分中多为梭样细胞，并常有畸形的瘤巨细胞混杂。

　　3.扩散与转移 食管癌扩散可以有以下3种方式：

　　(1)直接扩散：直接扩散最早也最多出现于黏膜下层，其扩散范围通常可距癌瘤主体1cm以上，超过5cm也不少见。大多数黏膜下扩散在肉眼无明显异常，只有镜检才能证实。故手术或放疗范围应包括癌瘤上下5cm以上的肉眼检查无异常发现的食管组织。多数中，晚期食管癌当确诊时已有肌层受累，但其范围较黏膜下层为小。

　　因食管无浆膜层，故癌瘤穿透肌层后，就很容易穿过疏松的食管外膜而达邻近器官。根据肿瘤在食管内的部位最常侵犯仍是气管、支气管、肺、胸膜、心包膜、主动脉外膜、大静脉、甲状腺、喉返神经、横膈膜与肝左叶。

　　(2)淋巴源性转移：淋巴结的转移可呈现“跳跃”现象，但一般首先发生于黏膜下淋巴管，通过肌层而到达与肿瘤部位相应的淋巴结。上段食管癌可侵犯食管旁、喉后。颈深与锁骨上淋巴结。中段食管癌当其局部的食管旁淋巴结转移后，可进一步向上侵犯颈淋巴结，向下累及胃贲门周围的隔下淋巴结，或沿着气管、支气管旁淋巴结而向肺门扩展。下段癌除侵犯局部淋巴结外，常侵犯胃贲门旁、胃左与腹腔丛淋巴结。

　　(3)血源性转移：虽然食管癌的黏膜下层有丰富的管壁静脉丛，且食管外周及附近都有大静脉，但1/3患者因食管癌局部并发症而死亡的病例，在尸检时未见血道转移。在1535例食管癌尸检中，有38%病例既没有淋巴转移又无血行转移。血行转移的常见部位依次为：肝脏、肺与胸膜、骨、肾脏、网膜与腹膜、肾上腺等。