2013-03-24 21:30:11
(一)发病原因
诱发糖尿病性乳酸性酸中毒的常见原因如下：
1.糖尿病控制不佳 由于饮食治疗、运动治疗及药物治疗不得当，糖尿病控制不佳，患者可有血糖升高、脱水及丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，导致血乳酸升高。
2.其他糖尿病性急性并发症 如感染、酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷等急性病发症，也可称为糖尿病性乳酸性酸中毒的诱因。
3.其他重要脏器的疾病 如脑血管意外、心肌梗死、呼吸道疾病等可造成或加重组织器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳酸性酸中毒。
4.大量服用苯乙双胍 双胍类药物，尤其是苯乙双胍(降糖灵)能增加无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。在病例选择不当，如高龄、合并心肺肝肾疾病的糖尿病患者大剂量使用苯乙双胍(降糖灵)时，有诱发乳酸性酸中毒的可能。
5.其他 如酗酒，一氧化碳中毒，水杨酸、儿茶酚胺、乳糖过量时偶亦可诱发乳酸性酸中毒。
(二)发病机制
乳酸是葡萄糖无氧酵解的终产物，由丙酮酸还原而成，分子量90。机体内乳酸产生部位主要为骨骼肌、脑、红细胞和皮肤;乳酸的代谢清除的主要部位则为肝脏和肾脏，特殊情况下肌肉也可成为乳酸代谢的场所。
正常情况下，机体代谢过程中产生的乳酸主要在肝脏中氧化利用，或被转为糖原加以储存，少量乳酸经肾自尿液排出。正常乳酸血浓度为0.5～1.6mmol/L(5～15mg/dl)，不超过1.8mmol/L。正常肾乳酸阈值为7.7mmol/L。
糖的无氧酵解是生物在长期进化过程中保留下来的最古老的糖代谢方式，即使在高度进化的人类仍是重要的代谢途径之一。1mol葡萄糖经酵解可产生2mol乳酸和2mol ATP。其主要生理意义是保证机体在无氧或缺氧状态下能有效地获得能量，也是机体在应激状态时产生能量以满足生理需要的重要途径。有些组织细胞如红细胞、角膜、晶体、视网膜、睾丸、肾髓质等，即使在有氧时仍依赖于糖酵解获取能量。然而当氧的供应不能充分满足代谢需求时，机体任何组织都能产生乳酸！
首先在细胞质中1mol葡萄糖经糖酵解和有氧氧化的共同途径生成2mol丙酮酸和2mol ATP。在氧供应充足时，丙酮酸的主要去路是由线粒体内膜上的特异丙酮酸运载体转运进入线粒体，并在线粒体膜上经丙酮酸脱氢酶复合体催化，进一步氧化生成乙酰辅酶，后者经三酸循环途径彻底氧化为CO2，并产生36mol ATP。在丙酮酸进入线粒体前，可分流转变为乳酸。而乳酸是糖酵解代谢途径的终产物，它只有沿逆反应转变成丙酮酸后才能被进一步代谢。在生理情况下，丙酮酸和乳酸处于动态自由平衡状态中，因而由NAD/NADH比例决定，在组织缺O2时，NADH相对性增加，有利于乳酸形成。丙酮酸分流为乳酸，阻止了其在线粒体中的氧化代谢，从而使1mol葡萄糖仅能产生2mol ATP，而不是有氧代谢中的36mol ATP。在酵解过程中还产生2mol质子。
乳酸产生增加不仅限于病理状态。运动可使肌肉乳酸形成增加，这正是运动过度导致肌肉酸痛的原因。当运动结束后，额外的乳酸经转变成丙酮酸而被代谢，在此过程中消耗掉额外的质子并产生重碳酸盐，从而使可能出现的酸中毒自发地得以纠正。酗酒可能增加乳酸的生成，但酗酒本身尚不足以导致严重的乳酸酸中毒，除非伴有控制不良的糖尿病，显著的血容量不足或晚期肝病等症时，乳酸酸中毒才可能达相当严重程度。
健康成人基础状态下，乳酸产生速率平均为0.8mmol(kg)，或在60kg正常人为1150mmol/d。机体产生的乳酸必须以相同的速率代谢分解，才不致在体内积聚。许多组织能参与乳酸代谢，其中肝肾代谢能力最强。肝肾功能不全时乳酸代谢能力下降，可引起乳酸在体内积聚，导致乳酸中毒。许多引起乳酸生成过多的因素在肝肾功能正常时，不足以形成乳酸酸中毒，而在肝肾功能不全时，乳酸酸中毒则很易发生。因而糖尿病患者即使有轻度肝肾功能不全，双胍类药物亦属禁忌。
在严重的乳酸酸中毒，心肌收缩力和小动脉张力减弱，常伴低血压甚至休克。后者又进一步引起组织灌注不足，加重乳酸酸中毒，形成恶性循环。一项多中心临床研究(共255例)表明，乳酸酸中毒存活率不仅与血乳酸浓度，pH值密切相关，还与动脉收缩压显著相关。治疗前收缩压<12.0kPa(90mmHg)者，72h存活率仅为12.5%;而收缩压>12.0kPa(90mmHg)者，72h存活率为55%。多器官功能衰竭是乳酸酸中毒的另一严重后果和死因。在该组病例中入院初即有约半数患者发生(或4个以上)系统的多器官功能衰竭。死亡病例临终前多器官功能衰竭几乎是必然结局。
不同病因所致乳酸酸中毒死亡率也不相同。休克所致者预后最差，而双胍类药物所致者相对较好。二甲双胍所致乳酸酸中毒病死率为50%。