起病一般很急(常常能记得具体日期)，最常见的症状有头痛、视力模糊和体重下降，其次为呼吸困难、疲劳、不适、恶心、呕吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。头痛症状并无特异，但严重的高血压伴新近发生的头痛或转为持续性者应认真考虑有可能转向恶性;76%的初诊者有视觉症状，90%最后总会发生。其中最常见的是视力模糊和下降，14%突然失明，可有盲点、复视和偏盲。体重下降是另一个早期症状，其原因(至少部分)是由于恶性状态开始时的自然利尿和血容量下降(见前)，而常常发生在厌食和尿毒症出现之前。血压明显升高，舒张压一般都超过16.0～17.3kPa(120～130mmHg)，由于良性高血压和恶性高血压之间血压数值有可观的重叠，所以对恶性高血压来说没有一个具体的临界血压高度，譬如原为正常血压者，如舒张压骤升至13.3～14.7kPa(100～110mmHg)，可能就是恶性的;反之，亦有舒张压非常高并持续多年的原发性高血压者，一直未步入恶性状态。
恶性高血压对血管的损害表现为全身性进展性血管病，累及肾脏的时间相对比较晚(此即恶性小动脉肾硬化)，其临床表现可以从无肾功能损害的少量蛋白尿到严重的肾功能衰竭，后者有时甚至无法与终末期的原发性肾实质疾病相区别。可大致分为4种类型：①亚急性进展(数周至数月内)，直至终末期肾功能衰竭(1年内死亡)，见于无充分治疗病例;②只有暂时的肾功能损害，见于在发病初期即能有效的控制血压者;③发现恶性高血压时已有高血压神经视网膜病变(见下)、严重的高血压和肾功能衰竭;④少尿型急性肾功能衰竭。
恶性小动脉肾硬化常首先表现为突然出现的蛋白尿，约20%病人同时伴有无痛性肉眼血尿，50%伴有镜下血尿，24h尿蛋白定量<2g、2～4g、>4g者大约各占1/3。在无其他肾实质及泌尿外科疾病情况下，血尿是诊断恶性小动脉肾硬化的一个条件。可以出现红细胞管型，75%患者有白细胞尿。肾脏的大小一般正常或轻度缩小，即使发展成终末期肾功能衰竭也只是轻度缩小。
高血压神经视网膜病变是恶性高血压必然会出现的一种临床表现(前已述及，它是临床诊断恶性高血压的必须条件)，发生机理是视网膜血管的完全闭塞和破裂。由于视盘近神经纤维束内毛细血管破裂而出现条纹状、火焰状出血，出血围绕视盘做放射状排列。由于小动脉闭塞引起神经纤维缺血性梗死，而出现棉絮状软性渗出(荧光素血管造影证实棉絮状斑即为无血灌流区)，并与出血相毗邻。另外，还常常有视盘水肿(不一定每例病人都有)，过去曾认为它是由颅压升高所引起，但恶性高血压的颅内压经常不高，进一步的研究证实它是由于视盘中的神经纤维缺血所致(动物试验结所供血视神经乳头血运的后睫动脉能引起视盘水肿)，但如不伴有条纹状出血和棉絮状软性渗出而单独出现视盘水肿，则应另当别论(有颅内肿瘤和脑血管意外的可能)。
高血压神经视网膜病变并非恶性高血压所特有，在严重贫血、亚急性细菌性心内膜炎、系统性红斑狼疮、多动脉炎、颞动脉炎和硬皮病时亦能见到(即使不合并高血压)，在中心性视网膜静脉闭塞时亦能出现，但它是一侧的。
小量的条纹状出血往往是高血压进入恶性状态的第1个信号;严重的高血压虽然只伴有1个棉絮状软性渗出亦应考虑恶性高血压;这些病人的处理应与有明显出血、渗出和视盘水肿的恶性高血压患者一样而不容忽视。
还常常可以看到恶性高血压的其他脏器损害：①Clark等报告190例恶性高血压病人42%有中枢神经系统损害，死亡病例中20%由于脑出血和脑血栓;②左心衰竭(或合并尿毒症)是在有效的降压治疗以前最常见的死亡原因;③7%病人合并急性胰腺炎;④文献上有升结肠和远端回肠坏死引起急腹症和肠系膜坏死性动脉炎引起的肠道出血的报道。
可出现血沉增快、微血管病性溶血性贫血和血液黏稠度增加。血红蛋白在原发性恶性高血压一般大于125g/L，而在慢性肾炎和慢性肾盂肾炎继发的恶性高血压其数值则比较低。
综上所述诊断依据：①有恶性高血压(诊断条件见前，包括眼底检查有高血压神经视网膜病变)，而且是原发性的;②有蛋白尿和血尿;③肾功能进行性恶化，可作临床诊断。