血栓闭塞性脉管炎的治疗

本组8例，其中男性7例，女性1例。年龄27～53岁，平均41岁。农民6例，职工1例，工人1例。病程半年到15年。患者均有10年以上的吸烟史，吸烟量每天1～2包。均为单侧下肢。主要症状，均有不同程度的间歇性跛行，剧烈的静息痛，晚上抱足痛哭，足趾和足背坏疽与溃疡。

做动脉造影6例，其中股动脉节段性狭窄1例，动脉阻塞1例，胫前动脉阻塞与胫后动脉狭窄1例，胫前与胫后动脉闭塞3例。彩色多普勒动脉流速测定4例，股动脉流速均接近正常，足背动脉全部闭塞，其中动脉闭塞1例，胫前动脉阻塞1例，胫前与胫后动脉闭塞2例。

手术均在保守治疗2周无效后施行，术式选择，对造影为单纯节段性闭塞，而近心端和远心端血流均通畅者，适应作动脉旁路移植术，对病变比较广泛，特别是远端流出道不通畅，如动脉三分支下闭塞采用大网膜移植，本组做腰交感神经节(2～4)切除加大网膜游离移植5例，先行患侧腰交感神经节切除，再切取大网膜。

网膜血管的分布类型在本组患者中，Ⅰ与 Ⅲ型各2例，Ⅴ型1例，再按Alday方式裁剪延长网膜，并用肝素林格氏液灌注，然后在手术显微镜下行血管吻合，胃网膜右动脉分别对股深动脉肌支、旋髂动脉、腹壁下动脉及股外侧动脉行端端吻合，胃网膜右静脉与大隐静脉端端吻合，通过宽畅的皮下隧道，将大网膜平正铺放在腹股沟至内踝。行动脉旁路手术3 例，均采用切取自体对侧大隐静脉，用肝素林格氏液灌注，大隐静脉倒转吻合，2例在腹股沟下切开股动脉时因血流缓慢，附加行股动脉血栓内膜剥离，其中行股旁路1例，股胫后动脉旁路1例，股动脉胫后静脉吻合，静脉动脉化1例。

血栓闭塞性脉管炎的治疗结果：

腰交感神经切除加大网膜移植组患者，术后恢复顺利，症状体征显著改善，但坏死趾无一复活，而需行切除，术后3个月至1年随访，溃疡愈合，间歇性跛行及静息痛消失，均已恢复工作，最长已13年，能赤脚田间正常劳动，多普勒检查，股胫动脉流速正常。行大隐静脉移植，动脉旁路组，术后症状亦有改善，3例均可在窝触及有力的博动，其中2例胫后动脉恢复搏动，多普勒检测流速接近正常，但2例仍有静息痛，其中1例是行静脉动脉化病例，因前半足及足背继续坏死，最终截肢。效果不如交感神经切除加大网膜移植组。

血栓闭塞性脉管炎的治疗讨论

Terry认为交感神经切除，通过消除皮下小动脉的收缩张力来解除生理性周围阻力，降低肢体血管张力、扩张血管，促进侧支循环，以达改善患肢血液循环，其治疗间歇性跛行的作用，已在临床实践中得到证实，但大多数肢体严重缺血的病例，病变血管的病理性阻力远远超过交感神经切除可能消除的生理阻力，因而这类病例单做交感神经切除并不受惠，仅作为血管重建手术的辅助，主张对慢性动脉阻塞，严重缺血肢体的手术，做动脉重建、腰交感神经切除和对不可逆坏死组织的切除，一次性手术期内进行。

1966年Caeten首先应用大网膜移植治疗血栓闭塞性脉管炎、相继报道采用大网膜游离移植取得良好的效果，国内1982年宁莫凡报道大网膜移位术治疗18例血栓闭塞性脉管炎，近期效果良好，大网膜有丰富的血运、很强的吸水性能，能与周围组织迅速粘连和建立侧支循环，故将大网膜移植到缺血肢体，可使肢体血流量增加，改善缺血状态，建立一条生物性旁路再血管化，大网膜强大的吸水性能，可使移植肢体的水肿消退，从而减轻末稍神经因肿胀所致的受压，缓解趾端疼痛。本组病例中，做交感神经切除加大网膜移植治疗效果，无论近期与远期均较满意。操作中，应准备好受区，再做网膜断蒂，既可缩短缺血时间，还能当受区血管条件困难时，行网膜带蒂移位处理。