2018-02-25 00:18:31
探讨早中期贲门胃底癌行根治性近端胃切除与全胃切除术后近期并发症的差异。方法 对48例贲门胃底癌患者行不同手术方式，其中腹腔镜根治性近端胃切除18例，腹腔镜根治性全胃切除30例。追踪随访术后6个月并发症的发生率并对生活质量进行分析。结果 两组患者术后随访期内均未出现死亡病例，全胃切除组术后并发症发生率为20%，其中围手术期伤口感染率为10%，十二指肠残端瘘发生率为5%，随访期内发生返流性食管炎仅1例，发生率为3.3%。近端胃切除组术后并发症发生率为33.3%，围手术期并发症仅出现伤口感染1例，胃瘫1例，随访期出现返流性食管炎4例，比例达22.2%。结论 根治性全胃切除术组是进展期贲门胃底癌的首选术式，相比根治性近端胃切除，全胃切除术后返流性食管炎发生率低，能有效改善术后患者的生存质量。
贲门胃癌；术式；并发症
胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，发病率占全球恶性肿瘤第4位[1]。胃癌以胃窦部最多见，胃底贲门次之，胃体最少。是我国最多见的消化道肿瘤，每年发病数约40万，死亡约30万，进展期胃癌一经确诊，首选手术治疗。局限于粘膜层的T1期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）[2]。对进展期胃癌，应切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘≥5 cm），如贲门胃底癌手术方式可选择近端胃切除或全胃切除。为探讨早中期贲门胃底癌行根治性近端胃切除与全胃切除术后近期并发症的差异，该院自2011年9月―2012年10月共收集贲门胃底癌48例，均行手术治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院贲门胃底癌48例，其中男性29例，女性19例，年龄31～82岁，平均56.8岁，高分化腺癌4例，中低分化腺癌21例，低分化腺癌19例，印戒细胞癌4例。术前所有患者均行胃镜取活检，经病理证实，术前经内镜超声及腹部增强CT证实肿瘤1.2 手术方法
所有48例患者均在D2原则指导下完成腹腔镜胃癌根治术。全胃切除术组行Rou-en-y吻合，近端胃切除术组清扫淋巴范围同全胃切除，但保留胃右动脉及胃网膜右动脉。于贲门食管连接处以上2～3 cm切断食管，切断迷走神经前支与后支，在距离肿瘤>5 cm处切断胃体，将残胃与食管吻合，加做幽门成形术。
两组病例均经术中冰冻证实残端无癌细胞残留。术后常规在吻合口周围放置引流管， 肛门排气后先拔除胃管， 进食流质1～2 d后拔除腹腔引流管。
1.3 统计方法
采用SPSS 13.0软件对结果数据进行分析。两样本并发症发生率的比较采用χ2检验。
2 结果
所有患者均病愈出院，无一死亡。围手术期全胃切除术组发生十二指肠残端瘘2例，经保守治疗痊愈，发生率为6.7%，伤口感染3例，感染率为10%。近端胃切除术组伤口感染1例，胃瘫1例，发生率均为5.6%。出院后经随访48例，随访时间3～7个月，随访中无病例死亡，无病例复发。其中近端胃组出现返流性食管炎4例，发生率为22.2%。全胃切除术组返流性食管炎仅1例，发生率为3.3%。出现返流性食管炎患者在经促进胃肠动力药及抗酸剂等治疗后效果明显。在术后总并发症发生率上尚不能认为两组差异有统计学意义（χ2=0.47，P>0.05），但在随访期内两组返流性食管炎的发生率上两组差异有统计学意义（χ2=4.49，P表1 术后并发症发生例数[n（%）]
3 讨论
贲门胃底癌采用何种术式， 意见尚未统一，Kim 等[3]研究发现，对于近端早期胃癌患者接受全胃切除与近端胃切除术后5 年生存率无显著差别，但Ⅲ期和Ⅳ期行近端胃大部分切除会降低术后生存率，且术后常伴有返流性食管炎影响患者术后生活质量。日本胃癌诊治规范指出，对于可切除的胃底贲门癌原则上应施行全胃切除术，T1 期胃癌可考虑行近端胃切除[4]。近端胃切除因其切断了迷走神经，使残胃的运动功能大为减弱，且贲门的抗返流作用也随之消失，即使加做幽门成形术，其返流性食管炎的发生比例仍较高，该组病例行近端胃切除后返流性食管炎的发生比例达到22.2%（4/18），虽然在使用促胃肠动力药及制酸剂后疗效显著，但仍会影响患者术后的生存质量。目前对保留迷走神经的胃癌根治术也有了初步开展，可有效防止胃排空障碍，返流性食管炎，倾倒综合征及胆石症等并发症，很好的保护了胃肠道功能[5-6]。但因这一术式既要做到淋巴清扫完整，又要保留迷走神经，操作复杂，精细，临床上开展并不广泛。目前随着胃癌根治术的规范，术后5年的生存率已明显提高，由此，患者术后的生存质量也已得到广泛关注。该院每年胃癌病例接近200例，而进展期癌所占比例达80%以上，全胃切除术尽管操作复杂，改变了正常的消化通道，但在围手术期并发症发生率上并不比近端胃切除术组高，在随访期内近端胃切除组出现返流性食管炎的概率明显高于全胃切除组，由此可见，贲门胃底癌实施近端胃切除并不会增加病人的获益，相反术后返流性食管炎发生率更高。在没有开展保留迷走神经近端胃切除的医疗机构实施全胃切除是有效避免术后返流性食管炎的方法，且不会增加术后并发症的发生率，可明显改善患者术后的生活质量。