2024-07-25 14:36:51
脑水肿是常见的中枢神经系统病理改变，许多疾病均可以引发或伴发脑水肿。但不同的病因引起的脑水肿性质及程度可能不同，所以不同的病人，在脑水肿的不同阶段，其治疗措施应个体化。脑水肿迁延或不改善，患者病死率明显增高，预后差，因此探讨脑水肿的治疗进展显得十分重要。脑水肿是由多种因素引起的一种常见病理改变，起病急，进展快，可形成脑庙等严重并发症，是致死、致残的重要原因之一，常需紧急处理。
一、脑水肿分类及特点脑组织液体含量较多引起脑容积的增大称脑水肿。依据水肿液分布特点或部位不同可分为血管源性脑水肿、细胞中毒性脑水肿川和间质性脑水肿等三类。若上述水肿同时存在可称混合性脑水肿。
1.血管源性脑水肿(VBE)最常见，多见于脑外伤、肿瘤、出血、梗死、脓肿、各种炎症、放射性损伤、冻伤等原因。主要机制是脑白质的细胞间隙有大量液体积聚，且富含蛋白，灰质无此水肿，灰质主要出现血管和神经元周围胶质细胞水肿。血管源性脑水肿(VBE)是血脑屏障( BBB )受损所致，包括自由基损伤、钙离子通道开放、细胞因子和血管活性物质的作用、NO的影响、酶屏障受损等多种机制。
2.细胞中毒性脑水肿(CBE)临床多种原因引起的脑急性缺血缺氧，如心跳骤停、窒息等，可引起细胞内水肿，即细胞中毒性脑水肿。某些内源性疾病如糖尿病、尿毒症、水中毒、化脓性脑膜炎等也可引起这种水肿。其特点是水肿液主要分布于细胞内，包括神经细胞、神经胶质细胞和血管内皮细胞等。细胞外间隙不但不扩大，反而缩小。灰质虽有弥漫性病变改变，但主要见于白质。
3.间质性脑水肿(IBE)主要发生于阻塞性脑室积水时。当肿瘤、炎症、血块等因素堵塞了导水管或脑室孔道时，便可引起脑积水和相应脑室周围白质的间质性水肿，可引起一系列临床症状和体征，如颅高压综合征及脑庙等。
二、治疗
脑水肿的治疗原则和目标包括：①病因治疗;②维持有效脑灌注(CPP >70 mmHg) (1 mmHg二0.133kPa);③积极有效的液体管理;④增加脑氧供，降低脑氧耗;⑤降低颅内压(ICP < 20 mmHg ) ;⑥防治并发症。
1.病因治疗脑水肿的原因治疗是治疗的根本。如脑血肿需作血肿清除术来缓解脑水肿，颅内肿瘤需行肿瘤摘除术等，只有在病因解除的基础上，才有利于脑水肿的消退。
2.维持有效脑灌注压(CPP)维持有效灌注压对维持脑的基本灌注十分关键。正常成人每分钟约有I 200 ml血液进人颅内，通过脑血管的自动调节功能进行调节。脑灌注压(CPP)等于平均动脉压(MAP)一颅内压(ICP)，正常值70一90 mmHg，脑血管阻力和颅内压及动脉压的变化明显影响脑的有效灌注，如颅内压增高使脑灌注压低于40 mmHg时，脑血管自动调节功能失效。当颅内压升至约60mmHg时或接近平均动脉压水平时，颅内灌注基本停止，脑组织缺氧、缺血，甚至脑死亡。有效灌注压的高低存在个体差异，如高血压性脑出血患者，有效灌注压会略有增高。特别要防止灌注不足所致的缺血、缺氧性变化，同时也要防止灌注过多，造成颅内血容量过多，颅内压过高引起的脑组织病理改变。维持有效灌注的前提是有效循环血量充足、血流动力学稳定，同时要限制液体的大进大出或低血容量状态所造成的缺血、水肿性改变。最后还要注意输液的种类和晶体胶体输注比例。
3.增加脑氧供、降低脑的氧耗。保证氧供首先要改善通气，解除呼吸道梗阻。可以通过吸氧增加吸人氧浓度以提高血液携氧能力，通过气管插管或气管切开解决呼吸道梗阻问题。使用呼吸机辅助或控制通气来提高脑氧供，减少呼吸肌过度疲劳造成的耗氧，降低血液中过高的二氧化碳所造成的脑充血，减轻脑水肿。暂时的过度通气(使PaC02在30一35 mmHg)可以使脑血管短期轻度收缩，脑血流减少，降低颅内压汇。
4.降低颅内压措施包括物理方法和药物治疗。甘油果糖10%甘油果糖500 ml可供能量310 kcml补充氯化钠4. 5 g，渗透压是血浆渗透压的7倍，较少有电解质紊乱和反跳副作用，作用缓慢而持久，可达8一12 h，副作用是发生溶血，主要与输注速度有关。有报道建议10%甘油果糖250 ml输注时间在1一1.5 h，一天两次静脉滴注[[e1。脑水肿较轻时可以单独应用，严重脑水肿时尽量与甘露醉联合应用。
5.神经内分泌治疗脑组织内含有大量肤类物质，如R一内啡肤、强啡肤等物质，这些物质具有减轻脑水肿作用。垂体腺昔酸环化酶激活肤( PSCAP)是一种脑肠肤，研究表明PSCAP能减少脑缺血引起的神经元损伤，对缺血性神经元损伤具有保护作用。有报道提示，使用七叶皂贰钠有强化肾上腺皮质激素的作用，有利于水肿的消退和减轻毛细血管的通透性作用。
6.转基因治疗此疗法是将某种拮抗剂的基因导人或剔除，抑制水肿和炎症反应的形成。研究表明，以腺病毒为载体使白细胞介素一1受体拮抗剂过度表达能减轻脑水肿的形成。
综上所述，脑水肿的病因复杂，且治疗方案呈个体化和多样性，其治疗过程必须采取一个综合的措施。脑水肿是可以治愈的，一般脑水肿多是因为出血压迫影响局部血液循环的原因造成的，如果病灶恢复了，那么脑水肿可以消失。相信不久的将来，会有更新更好的治疗方法出现，但无论脑水肿的治疗方案怎么发展，都离不开以以上六点治疗原则和目标。最后，关于脑水肿恢复，其水肿高峰期为3-7天，2周内可消除。但脑水肿引起的神经功能损伤恢复较慢，神经功能恢复一般需要3个月到半年的时间。
