脓毒性休克治疗

　　脓毒性休克治疗前的注意事项？

　　脓毒性休克的总体死亡率为25%~90%,预后差的多数因未能及时治疗之故。一旦发生严重的乳酸中毒并伴有失代偿性代谢性酸中毒，特别是伴多脏器衰竭时，即使给予治疗，脓毒性休克往往已不可逆转。

　　应将脓毒性休克病人置于重症监护室治疗，严密监测下列指标：血压，动脉和静脉血pH,动脉血气分析，血乳酸水平，肾功能，电解质水平，可能的话测组织二氧化碳分压（PCO2 ）。一般不主张作动脉内插管，但当休克的鉴别诊断有困难时可考虑作。皮肤血管收缩提示周围血管有阻力，但不能精确反映流入肾，脑或肠的血流，因此应测排尿量，通常用内置导尿管测，作为内脏血流量和内脏血流灌注的一个指标。

　　应测中心静脉压和肺动脉压。输液应直至中心静脉压达10~12cmH2 O或肺动脉楔压达12~15mmHg.伴有低血压的少尿不是大量补液的禁忌证，所需补液量常远不足正常血容量，在数小时内可补10L.肺动脉闭塞压可能是估计左心室功能限止和输液过多所致的早期肺水肿最好的指标（参见第67节中有关治疗的讨论）。

　　应该鼻管给氧支持呼吸，必要时可作气管插管或气管切开及机械性人工呼吸。 在获取用于革兰氏染色和血培养的血液，体液或伤口标本后，可开始肠外途径给抗生素，立即凭经验给予治疗十分重要，抗生素的选择可根据以前原发感染部位培养的结果或原发感染的临床情况考虑决定。

　　早期及时的抗生素治疗可能起到救命的作用。对致病菌不明的脓毒性休克的治疗方案可用庆大霉素或妥布霉素加第3代头孢菌素（头孢氨噻或头孢曲松，若怀疑为假单胞菌属则可用头孢他定）；若可能系革兰氏阳性菌所致，则应加用万古霉素；感染源在腹部应该用抗厌氧菌药物（如甲硝唑）。大剂量单一用药，如头孢他定每8小时静脉注射2g或亚胺培南每6小时静脉注500mg,可能有效，但不作推荐。若怀疑为耐药性葡萄球菌或肠球菌，则必须用万古霉素。一旦获得培养和药敏试验的结果，应立即对抗生素治疗方案作相应的调整。抗生素应该用到休克消失和原发性感染灶清除后再继续数日。脓毒性休克患者若在血容量上升脉动脉楔压到达15~18mmHg后，仍为低血压者，可给多巴胺以升高血压，至少要使平均血压达到60mmHg.若多巴胺剂量超过20μg/（kg.min），其他升压药如典型的去甲基肾上腺素可给予以便使平均血压维持在60mmHg.但升压药，包括大剂量多巴胺和去甲基肾上腺素，因可使血管收缩而产生一定的危险性。此外，这些药物在改善存活率中的确切作用尚未证实。脓液必须引流，异物和坏死组织必须清除，否则尽管用抗生素治疗，仍难逃不良预后。常需作急诊手术以引流脓肿，切除感染的组织，如梗死的肠段，炎症的胆囊，感染的子宫或肾盂肾炎。病人的病情虽然严重，但若脓毒灶不切除或引流，还可继续恶化。

　　根据病人的临床状况，可考虑应用其他疗法，包括用甘露醇或速尿使少尿病人利尿，用速效洋地黄制剂治疗心衰病人，有时也可用肝素治疗血管内弥漫性凝血（参见第131节），但这些措施的确切价值尚未证实。

　　抗内毒素类脂质A组分的单克隆抗体，抗白三烯和抗肿瘤坏死因子抗体的实验研究尚未成功。糖皮质类固醇虽然在选择性感染类型如脑膜炎或肾上腺功能不全的病人中应用有其一定的地位，但并非常常有益。