排卵障碍治疗

　　治疗方法

　　1、卵泡期。以补血养阴为主，同时补肾阴的药物中加入补肾阳药。促使卵泡发育成熟。

　　2、排卵期。此时应在养精血的基础上加入通络、行气、活血的药物，以促发排卵。

　　3、黄体期。此期阴阳并补，而以补肾阳为主。创造一个好的受孕环境，为孕卵着床准备条件。

　　4、月经期。此时因势利导，用活血调经法，以求行经通畅。

　　（一）、雌激素或人工周期

　　适用于体E2低子宫发育不良者。

　　例如：倍美力0.25—0.5mg 22天，3个周期。

　　补佳乐（戊酸雌二醇—天然雌激素），1 mg，21天，3个周期。

　　人工周期3个，停药后性腺轴反馈性调节，个别病例可恢复自然排卵。对子宫发育不良者用6—12月人工周期，以促进子宫发育，有利于今后妊娠。

　　单纯雌激素促排卵率低，目前多作为辅助方法，用于CC 、促性腺素治疗的前一个周期，以增加体内E2水平及卵巢对FSH、LH敏感性。

　　（二）、克罗米芬（CC）

　　CC是目前临床上广泛应用的口服促排卵药物，方法简单，价格便宜。CC化学结构与雌激素类似，具有较强的抗雌激素作用和微弱的雌激素效应。CC与内源性雌激素竞争性与下丘脑及垂体雌激素受体结合，抑制雌激素对下丘脑的负反馈作用，促进GnRH 释放，GnRH 促进垂体释放FSH和 LH，结果诱导卵泡发育和排卵。CC适用于性腺轴功能基本完整、体内有一定量雌激素无排卵或稀发排卵者（月经稀发：>38，<3月者）。低雌激素患者对CC治疗无反应。另外，CC并不能改善卵母细胞的质量，因此，对排卵正常的妇女，应用CC并不能提高其妊娠率。

　　1.治疗方案：

　　（黄体酮后）D5—9 50mg 1/日。如果疗效不佳，CC剂量可逐渐增至200 mg/日。每个剂量可试2—3个周期。

　　一般停CC 5至10天排卵，故停药后先禁欲4天，第5天起隔日同房1次，共3次（3个5天法）。如果做卵泡监测，当成熟时（卵泡直径>20mm），尿LH峰仍阴性，肌注HCG5000-10000单位，在注射HCG当日和之后2天内，每日同房一次。如果停CC 20天仍不排卵，为CC 治疗失败。

　　2.疗效：

　　促排卵70%左右，每个周期妊娠20-30%，连续6个月累计妊娠率60-75%。妊娠低于排卵率的原因：①CC抗雌激素作用，使宫粘液变稠；②LDP;③LUF（31%）；④子宫内膜变薄；⑤其他不孕因素）。

　　3.副作用：

　　面潮红（10%）、腹胀或腹痛（5.5%）、恶心呕吐（2.2）、视力变化（1.5%）、多胎（4-9%）、过度刺激（单用几乎不发生），流产（20-25%）。

　　有卵巢肿大及肝功不好者禁用CC，PCO对CC反应敏感，易发生过度刺激，量不易过大。

　　4.几种特殊情况下CC的应用：

　　⑴。CC+地塞米松

　　适用于多毛、雄激素升高或对单纯CC治疗反应差者。地米抑制ACTH的夜间脉冲式分泌，降低肾上腺的雄激素水平，是卵泡微环境的雄激素水平下降，提高卵泡对Gn敏感性。

　　方法：CC 50mg D5—9 1/日

　　地塞米松 0.25-0.5mg D1—28或D3—20，睡前服

　　一旦妊娠即停地米。

　　⑵。CC+雌激素

　　在排卵期前后，通过补充雌激素，消除CC的抗雌激素副作用。适用于宫颈粘液不良，不怀孕者。

　　方法：CC 50mg D5—9 1/日

　　补佳乐 1mg D10—16（炔雌醇 0.05mg或倍美力0.3 mg ）

　　⑶。CC+hMG

　　方法：CC 50mg D3—7

　　hMG 75 U D5—卵泡成熟

　　该方法的优点是可降低或消除CC抗雌激素副作用，提高促排卵效果及卵子质量，增加怀孕机会。

　　⑷。CC+溴隐停

　　适用PRL高、单纯溴隐停治疗无排卵者或月经不调者。

　　方法：CC 50mg D5—9

　　溴隐停 2.5-5mg D1—28天

　　一旦妊娠停溴隐停。

　　（三）、他莫昔芬（Tamoxifen）

　　又叫三苯氧胺，临床上主要用于治疗乳腺增生和乳腺癌。其结构与CC相似，有抗雌激素作用，对宫颈黏液影响小，副作用较CC少，疗效与CC相似，多用于对CC无效者。

　　用法：月经第5～9天，20 mg/日，根据疗效，最大剂量可递增至20 mg/日。

　　排卵率80～90%，受孕率56%。副作用主要是致子宫内膜癌风险（长期应用）。对胎儿影响尚不清楚。目前用于不孕症的治疗较少，可用于功血的促排卵治疗。

　　（四）、注射用尿促性素（hMG）

　　绝经后妇女体内FSH水平较生育期妇女高13～14倍（卵泡期），LH升高3倍，持续5～10年。绝经20年后FSH和 LH仍高于生育期水平。hMG 即是由绝经期妇女尿液中提取的，所以又叫人绝经期促性腺激素。每支含FSH 75U, LH 75U。80年代，国产的丽珠、上海生物制药厂的产品开始生产和应用。

　　1. 适应症：

　　适用于内源促性腺激素不足或缺乏者，如席汉氏综合征、下丘脑性不排卵、CC治疗无效者及辅助生殖技术中。高促性腺激素闭经患者，如卵巢早衰，不宜用hMG促排卵。

　　2.用法：

　　定量法：D5～12天，hMG 75U，每日1次，停hMG 24小时后注射hCG 5000～10000U. 排卵一般在注射hCG后24～36小时左右，所以属患者注射hCG当日及之后两天同房。定量法用药简便，但疗效较差。

　　变量法：D3～5开始，hMG150U，每日1次，然后根据卵泡监测结果调整hMG 用量，待卵泡成熟，注射hCG 5000～10000U.变量法促排卵效果较好，但需要多次的卵泡监测。

　　CC+hMG疗法：促排卵效果确切，费用低，过度刺激发生的机会偏大。

　　3.疗效：

　　排卵率90%，妊娠率50～70%。

　　4.副作用：

　　过度刺激30%，多胎20～30%，流产率20%。

　　（五）、高纯FSH

　　hMG是由绝经期妇女尿液中提取的，含有大量杂质尿蛋白，约占99%，有效成分仅占1%，而且含有相同剂量的LH（75U）。杂质尿蛋白肌肉注射时可引起局部刺激（红肿、疼痛），极个别的可出现过敏反应。更主要的是所含的高剂量的LH可使卵泡过早黄素化，影响卵子质量和促排卵效果。为了克服hMG的缺点，上世纪80年代，通过生物化学的方法生产出了高纯FSH，每支含FSH 75U, LH<1U，杂质尿蛋白含量<5%。高纯FSH促排卵效果好，而且可以皮下注射。价格高，每只255元。目前没有同类的国产产品。

　　用法及剂量同HMG。主要用在试管婴儿的超促排卵，或多囊卵巢综合征（因其体内LH本来就高，用hMG促排卵易反应不良。

　　（六）、重组人FSH（rFSH.）

　　hMG及高纯FSH的生产原料均是绝经期妇女的尿液，一般生产够1个人用1个周期　的hMG需要20—30升绝经期妇女的尿液，一般生产够1个人用1个周期的高纯FSH需要的绝经期妇尿液更多。随着hMG及高纯FSH需要量的增加，在1985瑞士雪来诺公司每天所需的生产原料，即绝经期妇女尿液为3万升。每天收集这么大量的绝经期妇女尿液是很困难的，如果尿液中混有孕妇尿液（含大量hCG），又会影响药物的质量。因而人们又在寻找其他解决途径。随着生物技术的发展，上世纪90年代初，人们利用基因重组的方法生产出了重组人FSH 。基本过程是将FSH基因整合到鼠细胞株中，培养含FSH基因的鼠细胞株，让其合成、分泌FSH，分离、收集培养液中的FSH——即重组人FSH。重组人FSH每支含FSH 75u，LH<0.001U，不含杂质蛋白，可皮下注射，促排卵效率高，对卵子无不良影响，受孕率较高，副作用少，尤其OHSS，但费用高。

　　用法及剂量同HMG。主要用在试管婴儿的超促排卵。目前国内无同类产品上市，据说丽珠集团已生产出来，正在申请药品批号。

　　（七）、绒促性素（hCG）

　　hCG是由孕妇的尿液中提取的，其分子结构、抗原性及生物活性皆相似，故可模拟内源LH峰，当卵泡发育成熟时给予，促进排卵、维持黄体功能。适用于卵泡发育成熟而不排卵者如LUF，或与其它促排卵药合用（如CC、HMG、高纯FSH.、rFSH.），促进排卵。单纯应用hCG无明显促进卵泡发育的作用。

　　1.HCG促排卵方法：

　　卵泡监测，当卵泡发育成熟（>18mm）时，给予hCG 5000—10000U，一般注射　hCG后36小时左右排卵。如果卵泡大小在12—17mm时给予hCG，易发生FUF;如果卵泡<12mm给予hCG，易发生卵泡闭锁。

　　2.HCG治疗LPD

　　排卵后第2天或BBT上升后3天或D16开始，hCG 1000-1500U，每3天1次，共3—5天。如怀孕，则持续用至孕10周。HCG半衰期较长，注射hCG后至少要停药7天，才能做妊娠化验，以免出现假阳性。

　　（八）、GnRH激动剂（GnRHa）

　　人工合成的一类结构与GnRH类似物质，例如达必佳、达菲林、丙胺瑞林等。这些制剂与GnRH受体有高度亲和力，其生物学效应较天然GnRH高50—200倍。GnRHa与GnRH受体结合形成激素受体复合物，刺激垂体释放FSH和 LH，促进卵泡发育及排卵。若持续使用GnRHa ，则垂体表面可结合的GnRH受体减少甚至耗竭，垂体对进一步的GnRH刺激不敏感，FSH、LH分泌处于低水平，卵泡发育停止，性激素水平下降，即所谓的降调节作用。停药后垂体及卵巢功能可完全恢复（约需6周）。

　　单独应用GnRHa 促排卵效果不佳。目前临床上主要利用其降调节作用，在做试管婴儿超促排卵中应用。其优点是：降调节后，①卵泡完全可以在外源性促排卵药物控制下生长、发育；②卵泡发育同步；③不会出现过早的内源性LH，提高卵子的质量；④不会自发排卵，利于工作按排。另外，临床上还常利用GnRHa 的降调节作用，治疗依赖性激素疾病，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺增生等疾病。

　　（九）、高PRL治疗

　　1.溴隐停

　　⑴ 给药方法：

　　①持续服药：2.5-7.5mg/日，连服3-6个月。为减轻副反应开始1.25mg ，2/日，饭后服，一周后至足量。4周后复查PRL水平，调整剂量，原则是应用最低有效量。

　　②间断给药：月经周期1—21 2.5-7.5mg/日。对闭经者用药3周，停2周，如4个周期未恢复月经，改持续疗法。

　　③阴道内给药：主要目的是为减轻副反应，适于胃肠反应大者，2.5-7.5mg/日。

　　④低剂量单次夜服法：晚10-11时，2.5mg/次。四周后改为1.25mg/次维持。。机理：使血中药物高峰与PRL峰一致，以发挥最大效应。

　　⑤附加强的松法：为减少副反应，每次服药前2小时，服强的松10mg，一周后递减，停强的松。

　　（2）疗效：

　　月经恢复者达73-100%，最快者可于治疗当月恢复。排卵率80%，一般排卵发生于治疗的1-21周，平均7周。妊娠率72%。溢乳消失率85%，一般在1-21周，平均6周。PRL下降者正常者可达近100%，对微腺瘤治愈率70-75%。

　　（3）副反应：

　　主要为恶心，另外有呕吐、头晕、眼花、疲倦、厌食、体位性低血压等。个别人反应严重，于治疗2-3天出现，逐渐消失。

　　（4）治愈标准：

　　服药3-6月后停药，一个月后复查PRL，如正常随访6月，PRL正常无溢乳，为永久治愈。

　　（5）对妊娠影响：

　　溴隐停治疗期间怀孕，或孕期应用溴隐停者，流产、畸形发生率未见增加，婴儿随访9年以上未见异常，证明其对妊娠的安全性。

　　2.其他麦角类衍生物

　　⑴。硫丙麦角林：25-50ug，睡前服。76-89%恢复月经，平均2月，疗程3-6月。

　　⑵。麦角苄酯：副反应轻，开始4mg，1/日，3周内增至4mg 3/日，用8个月。月经恢复95%，排卵72%，妊娠24%。

　　⑶。溴隐停SRO：2.5-5mg/日， 用3-6月。较隐亭疗效强，副反应低。

　　⑷溴隐亭LA：长效注射剂。

　　3.左旋多巴

　　左旋多巴进入体内，转化为多巴胺，抑制PRL分泌。0.5mg ，3/日， 用6-9月。一般用药后1月来月经，2月停溢乳，停药后多复发。

　　4.VB6：200mg 3/日， 3-6月。

　　5.手术治疗：适于巨腺瘤。

　　6.放疗：适于垂体瘤，副作用大，已少用。

　　3D孕育微环境疗法运用生物学纳米技术。调理女性下丘脑-垂体-卵巢性腺轴内分泌，从生物学角度促使女性正常排卵，并且对卵巢的排卵功能、卵巢内膜、卵巢营养等一系列微环境进行修复治疗，恢复卵巢正常的生殖功能。一期治疗方案，根据评估过程和检验的结果，按照病因的不同，通过人工生物提取促性腺素LH分别靶向作用丘脑、垂体、卵巢内外环境。