其他类精神活性物质依赖治疗

       治疗

　　治疗阿片类成瘾总的原则是采用综合治疗措施，其中包括中止滥用毒品并治疗其戒断症状的脱毒治疗阶段，以期初步摆脱成瘾者对毒品的依赖。然后再进行系列的社会康复措施，对依赖行为进行矫正，防治复吸。

　　1.脱毒治疗 脱毒治疗是全面治疗的第1个阶段，目的是使成病者解脱中断吸毒所产生的戒断症状，从而能摆脱使用毒品，为矫正依赖行为和康复打下基础。脱毒治疗可以选择使用各种药物进行;戒断症状轻者也可不使用戒毒药，但需进行相应的对症处理。

　　(1)美沙酮：通常应用美沙酮，采用递减用量原则。美沙酮14天替代递减全体化给药方法，可使戒断症状程度减轻且波动小。

　　①作用特点：美沙酮是合成的阿片类镇痛药，属于μ受体激动剂，使用适宜用量可以控制阿片类戒断症状。美沙酮的半衰期平均为15h，口服后能在24～32h中有效地抑制戒断症状。口服美沙酮后吸收完全，生物利用度达90%，吸收后85%含量与蛋白结合。给药后3h达峰值，血峰值浓度能维持2～6h。美沙酮可与其他中枢抑制剂相协同而强化镇静效能;美沙酮治疗中可受阿片受体拮抗剂的催促而诱发戒断症状。此药主要在肝中代谢，代谢物自尿和大便中排出。

　　②美沙酮常见的副作用为多汗、困倦、便秘、恶心、呕吐等，另外可出现心率减慢和体位性低血压等与吗啡类似。一般可随对药物耐受性的增加而减轻，必要时可对症处理。

　　③治疗原则：出于应用与毒品有相似作用但本身成瘾性小的药物来替代毒品，以减轻戒断症状，使病人能较好地耐受的目的。美沙酮替代递减疗法，用于各种阿片类成瘾的脱毒治疗。当前国内多采取2～3周的脱毒治疗方法。

　　④用量和方法：初始剂量须参考成瘾者滥用毒品的纯粹度，滥用量、滥用途径以及戒断症状的轻重程度和身体状况综合考虑。一般而论，凡静脉滥用在1g/d以上的海洛因成瘾者，美沙酮初始用量为30～40mg/d，一般不超过40mg;而经吸入滥用者或轻中度依赖可10～20mg/d即可，每天药量可1次或分2次口服。首次剂量应用后应注意观察戒断症状控制的程度，瞳孔变化以及对美沙酮的耐受情况。据此，可上下调定用量，以5～10mg/d的美沙酮进行调整。

　　⑤药物递减程序：根据临床症状，10～15天为1个疗程。一般规定在2～3周内逐渐减少乃至停止用药。多数治疗者采用先快后慢的药物递减幅度，即戒断症状控制地比较稳定时，每天可以以20%的用量减少，或每天递减2～5mg，减至10mg/d上下时，则可放慢减药速度，每1～3天减少1mg的美沙酮。

　　⑥停药前应注意加强对稽延性戒断症状用其他药物来对症治疗。

　　(2)可乐定：可乐定(clonidine)是非阿片类药物，又名可乐宁或苯胺咪唑啉。最初是作为降压药使用的。用于阿片类药物依赖者，可以减轻戒断症状。现已获得公认为有效的抗阿片类戒断症状的药物，并时常被用为研究其他同类药物效能的工具药。

　　1975年Tseung等人研究发现可乐定可以解除实验中大鼠的戒断综合征。1978年，Fielding等人也充分肯定了此药具备实验动物的镇痛与抗戒断效能。1978年Gold等报道称，使用单一剂量的可乐定即可解除人的阿片戒断症状。至此，可乐定的去毒效能得以确定，随之在国外已用之于临床治疗。到1980年和1982年间，Gold等人已总结了可乐定的性能，认为可乐定的6大优点：作用快;系非阿片类的不成瘾药物;不致欣快;住院去毒的成功率高;可较快地过渡到纳曲酮断瘾治疗;适用于在职人员的戒毒。

　　国内自1992年起，经姜佐宁等人分别验证了可乐定的快速脱毒效能，及其对不同戒断症状治疗的疗效并进行了报道，与国外一样地取得了公认。近年来，可乐定已在国内投产，广泛应用于临床。

　　①药理作用特点：可乐定系α2肾上腺素能受体激动剂，可抑制蓝斑和中枢神经系交感能神经元活性，从而控制阿片戒断期的自主神经症状与情绪变化。由于此药降低了外周交感神经能活性，使周围血管阻力减低，由此产生心率减慢和血压降低。可乐定口服后，80%可吸收并分布到各器官，并通过血脑屏障蓄积于脑组织。口服后，30～60min发生药效，2～4h血含量可达峰值，持续作用8h，半衰期为6～23h，本药在肝内代谢，65%以原药形式经肾排出，20%由胆汁排出。

　　②不良反应和药物相互作用：

　　A.常见的不良反应为口干、倦怠、头晕、便秘和体位性低血压。部分病人治疗初期产生镇静作用。

　　B.使用期限较长突然中断用药，有人可出现反跳性血压增高，头痛，唾液增多或手颤。脱毒治疗在两周之内无此反应。

　　C.本品可增强乙醇或其他中枢抑制剂，若同时并用利尿或其他降压药时可互相加强。

　　D.本药不适于老年体弱者对有脑血管病、冠状动脉供血不足、近期曾发生心肌梗死或慢性肾功能障碍的应禁用或慎用。

　　③用法与用量：可乐定治疗应规定须由医师指导进行。下面讲的用量与用法皆指在住院条件下进行的方案。在门诊由医师指导下的治疗用量应由医师掌握酌减用量。

　　可乐定脱毒治疗的用量，应根据患者的年龄、体重、健康状况，吸毒历史久暂，毒品消耗量以及对本药的耐受性而定。

　　目前，我国已生产出专供戒毒治疗的片剂“可乐定(盐酸苯胺咪唑啉、盐酸苯氨咪唑啉)”。每片0.1mg，一般用量为20μg/(kg·d)，以1mg/d为宜，最多不超过1.5mg/d，分次服用，10天为1疗程。一般来讲，住院治疗时最高日量以14～17μg/(kg·d)为宜。均以每天3次分服，以1次/8h最佳。国外报道，耐受良好者一般可使用至1.2～1.5mg/d，个别也有日总量2.0mg者。国内近年的使用经验提示，对合作的住院治疗人员，治疗前数天的日量可用至1.2～1.5mg，这样对多数人员均可收到较好的治疗效果。

　　关于使用药量的增加问题，第1天剂量不宜太大，约为最高日量的2/3;第2天增至最高日量;从第5天开始逐日递减20%：第11或12天停止给药。

　　④治疗期的观察与护理：可乐定治疗需在住院条件下，由有经验的医师执行治疗，需安排以护理措施。

　　A.治疗前4天应使之尽量卧床休息，避免活动。突然改变体位时，应缓慢进行;头昏者应有人照料。

　　B.出现头昏、眼花、心慌、脸色苍白或晕倒时应使病人平卧，置头高足低位。C.如连续发生体位性低血压或血压持续偏低，卧位血压持续低于90/50mmHg，可适当减少药物用量。减少当天日量的1/4，然后注意观察。

　　(3)丁丙诺啡：是半合成的蒂巴因衍生物，为阿片受体的激动-拮抗剂，是作为镇痛药开发应用的。丁丙诺啡的注射制剂已在临床用于阿片类成瘾的替代递减疗法。近来，同一产品的舌下含片剂型亦在临床试用成功。

　　①用量及方法：采用肌内注射给药10～15天为1疗程，每次0.3mg，以后每隔6～8h注射0.3mg。首次注射后观察30min，如果症状控制不住，可追加0.3mg，但每次用量不能超过0.9mg。第2天剂量可维持首日量，第3天开始可以减量。或根据海洛因成瘾者症状的轻、中、重不同，平均每天分别给予丁丙诺啡3.0mg，4.0mg和6.0mg舌下分3～4次含服。使用的最大剂量不超过8mg/d。充分治疗时期为4天，然后递减，至第7天停药。

　　②丁丙诺啡脱瘾治疗毒副作用小，治疗量与致死量相差较大，很少出现中毒和过量，使用方便，病人乐于接受，同时病人对于该药的依赖性低，减药容易，停药后一般不发生症状反跳。

　　常见的不良反应有头晕、头痛和直立性低血压。减药或停药后可缓解，严重的可给予对症处理。该药可产生呼吸抑制，虽不常见，但对有呼吸系统疾患者应慎用。丁丙诺啡自身的依赖潜力很低，也有像纳曲酮一样，在治疗中阻断海洛因的致欣快作用，从而淡化心理渴求。

　　2.防复发治疗 脱毒治疗的目的在于使吸毒人员初步摆脱阿片类药物，解脱躯体依赖性，为全面治疗与康复打下基础。由此可见，脱毒治疗是全面戒毒的开端，而不是终结。现代治疗中的各种脱毒疗法，不论是应用阿片受体激动剂或其他脱毒药物治疗后的6个月中，均可能出现高达80%～90%的惊人复发率，重新陷入毒品依赖，不能自拔。

　　研究发现，即使经过系统正规的脱毒治疗后，个体的生理功能如体重、睡眠、基础代谢率、体温、心率或呼吸等基本参数在6个月之内并未完全恢复常态。脑功能上，脱毒期内蓝斑部蛋白磷酸化过程的加速，钙离子通道关闭与钾离子外流，形成神经元脱极化发生放电，致使NE脱抑制，并产生一系列的生理与心理上的症状。这些症状群在脱毒完结之后远没有全部恢复，往往遗有稽延性戒断综合征。

　　前面讲过，在阿片类依赖形成中涉及正性与负性两种强化过程，正性强化作用指的是滥用毒品产生的心理快感，负性强化则是中断滥用毒品时出现的戒断症状群。实际上，脱毒治疗在一定或很大程度上解决了负性强化，而很少减少或消退正性强化的原先影响。这样，心理渴求稽延性戒断综合征的折磨再加上外在环境吸引的影响，最终导致再次重复吸毒。为此，人们多年来，试图从医疗措施上设计一种方案，以期减少成瘾心理机制中的正性强化刺激的作用，即设法使成瘾者在滥用毒品时不再产生快感，从而减少或消除正性强化作用来巩固脱毒后的效果。近年国内外合并应用了阿片受体拮抗剂纳曲酮，对脑内阿片受体有着很强的亲和力，用在已脱毒完毕的个体身上，若重新滥用阿片类物质就可以阻断它们作用于阿片受体，不产生快感由此使重新滥用的阿片类药物失去作为正性强化剂的作用，从而使心理渴求与复吸的可能性随之减少。

　　(1)纳曲酮的药理特征：纳洛酮(Naltrexone Hydrochloride)为吗啡受体拮抗剂，属羟吗啡酮(oxymorophone)的同类化合物，它不具备阿片受体刺激效能。

　　①纳曲酮：为纯阿片类拮抗剂，能够明显地减低或全部阻断静脉注射阿片类药物的效能。若长期与吗啡联合使用，纳曲酮可阻止吗啡或其他阿片类药物产生躯体依赖性。

　　②纳曲酮无耐受性或依赖性。

　　③使用纳曲酮对已成瘾的阿片类滥用者可促发戒断综合征的出现。

　　④纳曲酮50mg可阻断静注25mg海洛因作用，长达24h，100mg时阻断48h，150mg时阻断72h。

　　⑤阻断作用的机制不详。据分析主要证据在于纳曲酮通过在阿片受体部位的竞争性结合而阻断阿片类的药理效能。

　　(2)临床应用：纳曲酮治疗的程序：

　　①纳曲酮治疗的准备阶段：在开始应用纳曲酮之前，成瘾者必须接受脱毒治疗。脱毒完毕，7～10天后方可开始接受纳曲酮，只有这样，方能避免纳曲酮的促瘾作用。

　　②适应证与用途：纳曲酮适用于外源性阿片类药物成瘾后的受体阻断作用来抵消阿片类药效，作为脱毒后的巩固措施的一项可选内容。但至目前尚无充分的数据足以说明纳曲酮对已脱毒的以前滥用毒品的个体或群体可肯定地减少其复发率。

　　③纳曲酮治疗的禁忌证：

　　A.接受阿片类镇痛剂的现症患者。

　　B.阿片类依赖者。

　　C.产生急性阿片类戒断综合征者。

　　D.接受纳曲酮敏感试验时呈阳性反应者。

　　E.任何经尿检查有阳性结果者。

　　④纳曲酮治疗期内的尿检测：通常对任何一位接受纳曲酮的治疗者皆须抽样进行尿液中吗啡或美沙酮检测，以便随时了解该人是否是真正的顺从治疗，并由此定期判断该受试是否还处于操守戒断状态之中，或实际上又重蹈覆辙，已经复发。

　　(3)纳曲酮的不良反应：

　　①纳曲酮的不良反应抑或戒断症状的残余：如纳曲酮开始不久出现的无力、疲乏、不安、焦虑、失眠、食欲缺乏，应注意是否为残留的稽延性戒断综合征。这就必须在开始纳曲酮之前，对原有戒断症状有一番细致入微的观察与了解，才能如实地认定。

　　②纳曲酮的某些不良反应与阿片激动剂中断使用后不久的某些症状反跳相鉴别。例如，中断阿片激动剂之后，常常会产生痛阈的敏感性增强，形成周身或腹部疼痛的主诉。

　　③肝脏毒性：据国外研究，若使用纳曲酮超过5～6倍规定的治疗用量时，易出现中毒性肝损害。这些病案，停药观察治疗后数周即可恢复。而一般用量的各治疗组中转氨酶尽皆无何变化。此外，还发现，使用用量超逾通常治疗用量的1～2倍时，也同样会出现较多的无症状性转氨酶增高病例，提示纳曲酮的肝毒性是与使用剂量密切相关的。为防治治疗期内的肝损害，应在治疗之前测查肝功能，凡有肝功能不全者不能治疗。治疗期内，每月至少检查肝功能1次，以期发现有否肝损害，并进行及时的处理。

　　(4)纳曲酮防复吸效能的国内经验：据姜佐宁、郭崧、吴艳梅等在“纳曲酮在阿片类依赖复发干预中的效能与影响因素的分析”一文，采用开放试验和双盲对照试验的方法进行。通过对于302例海洛因依赖者脱毒治疗后服用纳曲酮进行的为期6个月观察发现，纳曲酮组半年后保持率(28.57%)高于安慰剂组(7.14%);开放试验结果显示，半年后的纳曲酮服药保持率及平均保持时间分别为23.6%和3.16个月，高于该组人群既往脱毒后第6个月的操守率及平均操守时间(1.2%和0.5个月)。双盲试验中服用纳曲酮组再吸海洛因后无舒适体验者占68.18%，安慰剂组为33.3%;纳曲酮组尿吗啡检测阳性率(24.38%)低于安慰剂组(40.48%)。在此之后，同一作者等协同全国40余所戒毒单位扩大试验标本，研究了1058例治疗第1～6个月的纳曲酮服药保持率及平均保持时间均高于本人既往脱毒后1～6个月的操守率及平均操守时间，自身对比具有显著性差异。如第6月服用纳曲酮的保持率为33.4%，而本人既往脱毒后第6个月操守率为2.4%，对比具有显著性意义(P