2013-03-27 00:00:00
由于下睑皮肤眼轮匝肌眶隔膜退变松弛眶脂肪移位脱垂等病理改变导致下睑组织不同程度的臃肿膨隆或下垂形如袋状的异常形态称下睑眼袋下睑眼袋多发生于中老年人男女均可发生常伴有外眦部鱼尾纹增加等面部老化改变是面部组织衰老的形态标志之一有些青年人也出现眼袋多与家族遗传因素有关
一眼袋的分类
．单纯皮肤松弛型 临床表现以下眼睑皮肤无弹性松弛为主同时伴有眼轮匝肌松弛但无眶脂肪突出移位
．眶内脂肪脱垂型 主要由于眼睑皮肤眼轮匝肌眶隔膜松弛无力或者眶内脂肪增多使眶脂肪移位脱垂在下睑造成向外膨突或呈袋状
．混合型 指兼有上述两型者随年龄增长混合型下睑眼袋逐渐增多
．单纯眼轮匝肌肥厚型 主要表现为眼轮匝肌肥厚在下睑形成的臃肿皮肤并不松弛也称作“肌性眼袋”
二术前准备
术前详细询问患者既往病史检查下睑皮肤眼轮匝肌松弛程度及脂肪突出的位置一般脂肪突出最明显的为中内两个脂肪团大部分青中年人外侧脂肪团无明显突出
三手术方法
下睑袋整复术有外切口和内切口两大类
．经皮肤切口入路皮瓣法 适应症广原则上适用于一切无禁忌证的下睑袋矫正可同时处理眼袋前壁（皮肤眼轮匝肌眶隔膜）和眶脂肪术后效果可靠术前设计要求准确手术操作技巧要求高皮肤切除量要求适度术中出血相对较多术后皮肤遗留切口瘢痕
切口线设计：受术者取仰卧位下颌放平或嘱患者轻微张口双眼向额区方向注视此时下睑皮肤处于紧张状态距下睑缘最下排睫毛l～mm处由下泪小点下方开始平行最下一排睫毛自内向外直达外眦角部然后转向外眦角外下方顺鱼尾纹方向延伸约～mm
麻醉：用含有:万肾上腺素的%利多卡因作局部浸润麻醉一般一侧下睑不超过ml
手术：沿皮肤切口线切开皮肤全层达眼轮匝肌表面在眼轮匝肌表面进行分离沿眼轮匝肌表面向下直达眶下缘下lcm处向下翻转皮瓣充分暴露于眶下缘稍上方处顺眼轮匝肌纤维方向水平钝性分离眼轮匝肌暴露下睑眶隔轻压眼球此时可见眶脂肪向前膨突剪开眶隔膜即可见眶脂自行疝出继而剪开剥离眶脂肪被膜用止血钳夹住疝出的多余眶脂肪剪除眶脂肪断端电凝止血一般先剪除中央脂肪团再酌情剪除部分眶内外侧脂肪团脂肪切除量因人而异以切除轻压眼球时自动疝出的脂肪为度眶隔膜可缝可不缝眼轮匝肌若松弛予以单纯折叠缝合部分切除缩短或做眼轮匝肌悬吊紧缩皮瓣复位后患者张口双眼向额部注视夹持皮肤外侧角边缘并向外上方牵拉使下睑皮瓣与睑缘切口线重叠超过切口线以上的多余皮肤即为切除的皮肤量将皮肤展平与切口线自然对合并修剪外眦部三角区多余皮肤切口间断或连续缝合术毕切口涂抗生素眼膏敷料覆盖适当压力包扎
术后处理：①术后酌情应用抗生素止血剂激素等～天以预防感染和减轻术后反应②h后复诊换药解除包扎③术后～天拆线④拆线后切口处可应用软化瘢痕类药物
．经皮肤切口入路肌皮瓣法 此方法尤其适用于皮肤与眼轮匝肌均松弛类型眼袋
手术方法：切口线设计及麻醉同皮瓣法沿睑缘下方切口线切开皮肤和轮匝肌全层沿眼轮匝肌深面睑板及眶隔表面向下钝性分离直达眶下缘下lcm处使皮肤与眼轮匝肌作为一层肌皮瓣翻转下睑剥离的肌皮瓣充分暴露眶隔膜此时即可见眶内脂肪向前膨出眶隔膜及眶脂肪处理方法同皮瓣法复位翻转的肌皮瓣将肌皮瓣向外上方牵拉同皮瓣法操作原则切除适量的肌皮瓣将肌皮瓣展平与睑缘下切口线自然对合此时可将外眦部眼轮匝肌悬吊缝合于外上方深层筋膜或眶骨膜上并修剪外眦角部多余不平整的肌皮瓣切口间断或连续缝合眼轮匝肌可以不做缝合或带少许与皮肤切口一并缝合术后处理同皮瓣法
．结膜入路法 主要适用于单纯眶脂肪移位膨出或过多而无皮肤松弛的年轻人对伴有皮肤轻度松弛但皮肤弹性良好患者本人要求不留瘢痕或不愿行外路法的轻度眼袋患者在充分做好术前咨询的情况下也可考虑实施此法
术后无显露性切口瘢痕无睑外翻睑球分离溢泪睑裂闭合不全下睑退缩等并发症发生结膜切口小操作简单组织损伤小出血少但是由于不能同时处理眼袋外壁适应症范围小不适用于皮肤眼轮匝肌眶隔膜明显松弛变性的中重度下眼袋此法操作时要求术者必须熟悉眼睑及眼球的局部解剖否则易造成角膜及下斜肌损伤
手术方法：%利多卡因加:万肾上腺素下睑结膜穹隆部注入~ml局部浸润麻醉用眼睑拉钩或牵引缝线翻转下睑暴露下睑穹隆部结膜患者双眼向眉额注视并轻压眼球使眶脂肪向前向前膨隆于眶下缘区于下眼睑板下缘结膜处横行切开结膜约～lmm此处结膜与眶隔膜非常接近切开后沿眶隔浅面向眶下缘方向钝性分离．暴露眶隔膜并可见其下面的中央部眶脂肪团有时为充分暴露内外侧脂肪团可适当将结膜切口向两侧扩大剪开眶隔膜暴露眶脂肪后分离其包膜眶脂肪球即自动脱出剪除眶脂肪遇有血管可采用电凝或结扎同样方法剪除内侧及外侧脂肪团外侧脂肪团如果没有膨出可不必探查剪除眶脂肪量需适度以轻压眼球时残余眶脂肪团与眶下缘平齐即可检查创面无出血对合整齐可不缝合结膜囊内涂抗生素眼膏滴抗生素眼液
术后处理同外切口法
结膜入路取出眶内脂肪
四并发症及其处理
．感染 严格按无菌技术进行操作；手术操作轻巧准确尽量减小组织损伤缩短手术时间；术后常规给予抗生素等治疗；按时换药清洁局部创口；眼部有感染病灶不应手术
．出血 血肿可发生在皮下肌肉下和眶隔内术后更易发生的是球后或眶内出血严重者可导致视力障碍甚至失明因此下睑眼袋手术时应特别注意此并发症的发生手术中应注意彻底止血
．下睑外翻睑球分离 是下睑眼袋术后较常见和较难处理的并发症术前应明确眼袋类型并做好设计术中操作准确轻巧掌握好皮肤肌肉切除量宁少勿多一旦发生睑外翻及睑球分离不要急于手术处理对于轻者可给予局部热敷理疗按摩等处理待肿胀消退一般术后多能自行缓解恢复对于不可逆性睑外翻和睑球分离待保守治疗～个月后再依情况采取适当手术矫正
．下睑塌陷 预防为主术中要掌握好眶脂肪切除量若发现眼睑有明显塌陷可将切下的脂肪重新植回切忌盲目向外牵拉眶脂肪或向深处随意掏剪尤其在处理内外侧眶脂肪团时更应慎重一旦发生轻者不必矫治；重者待～个月后依情况采用游离脂肪或真皮脂肪移植充填
．下睑退缩 此症虽然少见但一旦发生颇难处理主要发生于皮肤切口入路术式主要因为眶隔缩短过量导致下睑垂直张力增大牵拉下睑下移或处理眶脂肪时操作粗暴软组织损伤较重术后粘连收缩牵拉下睑主要针对发生原因预防其发生术后周内发现下睑退缩应重新打开切口松解过紧组织
．切口瘢痕显露 切口设计时位置要适当以距下睑最下一排睫毛根部~ mm为宜术中掌握好皮肤切除量切口对合应平整无错位缝线选择/尼龙线或Prolene线为好术后预防切口感染拆线后切口处可酌情应用瘢痕软化膏类药物若瘢痕明显难以用上述方法减轻或遮掩患者又迫切要求去除可待术后个月切除切口瘢痕重新缝合处理
．外端不平整猫耳畸形 术前设计画线应准确术中应时刻注意不能把设计画线消除掉术中当皮肤切除缝合切口到外眦部时如果皮肤臃肿不平可将皮下组织部分切除并将多余皮肤剪除展平对位缝合以预防猫耳畸形一旦发生不应急于处理待术后～个月再酌情手术
．矫正不足效果不理想 眼袋手术效果不像美容重睑术那样术后立竿见影及术前术后反差明显术前一定要做好患者的思想工作对手术不能期望太高
．外眦角下垂 轻度者不必矫正；重者影响容貌美观可于术后～个月选择适当术式加以矫正
．角膜损伤 多发生在结膜入路法时术中一定要注意保护角膜术后一旦患者出现畏光流泪疼痛等刺激症状应疑有角膜损伤若用 %荧光素钠溶液滴入结膜囊内角膜染色阳性则明确诊断应及时滴用抗生素眼液晚间睡前涂眼膏一般均能治愈若症状严重或角膜有明确误伤时应按角膜炎症积极进行处理
．斜视复视 少见一旦发生极难处理因此应高度重视积极预防术中操作应准确轻柔尽量减少组织损伤特别在处理眶脂肪时切忌向深处盲目掏取．以避免因失误而损伤下直肌或下斜肌一旦发生近期不应急于处理可对症治疗部分可自行恢复