2013-03-24 18:10:36
(一)发病原因
病因不完全清楚，但经过国内外学者大量研究，已初步确定可能与下列因素有关。
1.子宫内膜病变与损伤
(1)人工流产与前置胎盘关系：有报道人工流产术使前置胎盘的发生率提高7～15倍。也有人证实人工流产后即妊娠者，前置胎盘发生率为4.6%。人工流产刮匙清宫或人流吸引均可损伤子宫内膜，引起内膜瘢痕形成，再受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移;或因子宫内膜血供不足，为获得更多血供及营养，胎盘面积增大，因而导致前置胎盘。国内很多研究报道都证实了人工流产和前置胎盘发生的相关性，且流产次数愈多，前置胎盘发生率愈高。
(2)既往剖宫产与前置胎盘发生的关系：李志凌等报告有剖宫产史的前置胎盘发生率是无剖宫产的5.95倍。Miller等1996年报道有剖宫产史的前置胎盘发生率较无剖宫产的增加了3倍。并且，经历了2次及3次或以上剖宫产的孕妇，其前置胎盘发生率分别增高了1.9%和4.1%，其结论为随着既往剖宫产次数的增加前置胎盘的发生率亦增加。相反，也有些学者对此持不同的观点，尽管既往有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘的危险性增加，但其危险性不随既往剖宫产次数增加而增加。对于既往剖宫产导致前置胎盘发生率增加的机制虽不很清楚，但人们提出了一些假说。如有学者认为前次为古典式或子宫下段直切口剖宫产，宫体或下段纵向有瘢痕形成，再次妊娠对局部蜕膜供血差，易导致前置胎盘的发生。也有人提出子宫下段的瘢痕可能以某种方式吸引胎盘种植或者胎盘黏附于子宫下段，从而导致前置胎盘的发生率增加，胎盘植入机会也大。
(3)孕妇年龄与前置胎盘的关系：许多学者研究发现，随着孕妇年龄的增加，前置胎盘的发生率也增加。从生理学方面来说，随着妇女年龄的增加，胶原蛋白替代子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分也愈多。并也有学者发现，带有硬化性损害的子宫肌层内动脉所占的百分比在各个年龄时期是不同的。如在17～19岁时，仅占11%;在20～29岁时，占37%;在30～39岁时，占61%;而在39岁以后，则占83%。这些血管壁损害可以限制动脉管腔的扩张，继而影响胎盘的血运，在蜕膜上表现为血管发育缺陷。这些情况被推测在高龄孕妇前置胎盘的发生过程中有可能起重要作用。
(4)产次与前置胎盘的关系：前置胎盘好发于经产妇在过去为人们广泛认同，有些学者认为每次妊娠不论结局如何，都可以造成胎盘种植部位的子宫内膜损伤，其结果使下次妊娠时不利胎盘种植，而使胎盘种植的部位移向子宫下段，也有人认为是反复的妊娠使这些部位的子宫内膜血供减少，为使再次妊娠时，绒毛间隙获得充足的血供，必须增加胎盘附着的面积，从而增加了发生前置胎盘的危险性。
总之，上述这些因素引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段。
2.胎盘面积过大和胎盘异常 胎盘大小异常如在双胎或多胎妊娠时，胎盘的面积较单胎的面积增大而达到子宫下段，有报道双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。胎盘形态异常，主要指副胎盘，膜状胎盘等，当副胎盘时，主胎盘虽在宫体部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段，其原因可能与胚囊在子宫内膜种植过深，使包蜕膜绒毛持续存在有关。
3.吸烟 许多研究已表明，孕妇吸烟将增加发生前置胎盘的危险性。Williams等研究发现，吸烟孕妇发生前置胎盘的危险性增加了2倍。亦有研究报道，吸烟的数量与前置胎盘的发生具有明显的相关性，吸烟量每天<10支时发生前置胎盘的可能性为0.8;吸烟量每天>40支时，发生前置胎盘的可能性为3.1。关于其发生的机制，考虑由于孕妇吸烟时暴露于尼古丁与一氧化碳中，导致低氧血症，从而引起胎盘肥大，由此增加了胎盘种植于子宫下段的危险性，导致前置胎盘的发生。
(二)发病机制
正常情况下，孕卵经过定位(apposition)、黏附(adhesion)和穿透(penetration)3个阶段后着床在子宫体部及子宫底部，偶有种植于子宫下段者;子宫内膜此时迅速发生蜕膜变化，根据蜕膜与受精卵所在部位的关系，蜕膜可分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜。包蜕膜覆盖于囊胚上，随囊胚的发育长大而突向官腔;妊娠12周左右，包蜕膜与真蜕膜相贴而逐渐融合，子宫腔消失。而囊胚发育分化而形成的羊膜、叶状绒毛膜与底蜕膜形成胎盘。胎盘位于子宫底部、前后壁或侧壁上，在子宫下段发育者较少，但如在下段发育生长，也有可能通过移行(migration)而避免了前置胎盘的发生，但如子宫内膜有病变或胎盘过大等原因使受精卵种植于下段，而胎盘在妊娠过程中的移行又受阻，子宫就地发育，或其血供不足，另外，包蜕膜在妊娠3个月时继续有血流供应，滑泽绒毛膜不退化，于近宫颈内口部与对侧真蜕膜相互融合而胎盘形成，也发育成前置胎盘。
关于胎盘移行(placental migration)的现象是在B超用于产科才认识到的。1970年King报告了胎盘游走的性质后人们才认识到其意义。Maclure及Dornal(1990)在妊娠18周时做超声检查的1490例中有25%的胎盘种植于低下的位置，但是在分娩时，385例中仅7例仍处于低下位置。Sanderson及Mihon(1991)发现4300例在18～20周做B超者12%的胎盘位置低下，但未覆盖内口，这种前置并不持久也不出血，相反，如在晚期妊娠胎盘覆盖于子宫颈内口上则仍有40%会持续而成为前置胎盘。这显示了处于位置低下的胎盘的一种移行能力，这可能与妊娠晚期子宫下段的发育而使种植于低位的胎盘被动向上迁移而远离子宫颈内口所致。
但子宫下段剖宫产的下段切口瘢痕阻止了种植于低位的胎盘随妊娠晚期子宫下段形成而上移，而使前置胎盘的发生率升高，剖宫产次数越多，瘢痕组织形成越明显，前置胎盘的发生率越高。
自然流产及人工流产、引产，多次分娩均可损伤子宫内膜，若伴有感染，则损伤更明显，妊娠时蜕膜层发育不良，此均有利于前置胎盘的发生。若受精卵在不健康的子宫内膜着床，为摄取足够的血供，胎盘边缘部位的叶状绒毛向四周伸展而扩大了胎盘的面积，以致达到子宫下段甚至覆盖子宫颈内口而发生了前置胎盘，因此在临床上所见的胎盘往往较正常大而薄。
关于吸烟者已有研究证实其胎盘大而重，此系尼古丁的缩血管作用并伴有一氧化碳而导致胎盘慢性缺氧所致，在镜下亦可见蜕膜部位有坏死，胎盘中亦有微栓形成;推测吸烟的妊娠妇女的胎盘为摄取更多的氧以致使胎盘过大而覆盖了子宫颈内口。而可卡因则通过儿茶酚胺发生血管收缩和痉挛，但是能协助去毒的血浆胆碱酯酶在妊娠期活性降低，以致使大如子宫动脉发生暂时性的痉挛和小的胎盘螺旋动脉闭塞和毁损，血流灌注量减少，刺激胎盘为寻找新的区域摄取有效的氧供应使胎盘的面积代偿性地增大而发生前置胎盘。关于双胎，2个胎盘远较一个胎盘的面积为大，这也是发生前置胎盘的原因之一。