Rh血型不合病因

　　(一)发病原因1.Rh血型不合同时伴有ABO血型不合 由于进入母体的胎儿红细胞受到ABO抗体的作用后，很快被中和而来不及产生Rh抗体，故不易发生Rh溶血病，即使发病病情也较轻。Douohoe等(1964)发现，母儿AO不合(母O、子A)的中和力比母儿BO(母O、子B)强，前者能保护90%的妇女不致敏，后者只能保护55%的妇女不致敏。

　　2.红细胞的抗原量 这决定于进入母体的胎儿红细胞量及Rh阳性红细胞抗原簇量。Rh阳性杂合子红细胞比Rh阳性纯合子红细胞的抗原簇少一半，但这点对Rh溶血病的发病并不重要，因为患Rh溶血病的新生儿都是Rh阳性杂合子(因其母是Rh阴性纯合子)。同为Rh阳性杂合子，但抗原簇量不同，例如CDe/cde红细胞与CDE/cde红细胞，前者比后者的抗原簇多1/3，故CDe/cde新生儿易于发病，其病情也比CDE/cde者为重。由于存在着各种影响Rh溶血病发病的因素，故Rh阴性妇女，虽然孕育着Rh阳性胎儿，其发生溶血者亦仅占1/10左右。

　　(二)发病机制1.血型不合 带有Rh(+)抗原的红细胞通过胎盘进入Rh(-)母亲的血液，产生相应的血型抗体，此抗体又经胎盘进入胎儿循环，作用于红细胞而导致溶血。有核红细胞因而过度增生，显露于胎儿血中，因而名曰胎儿成红细胞增多症(erythroblastosis fetalis)。

　　经胎盘失血(transplacental blood loss)即胎儿血液入母体。并不少见。经酸洗脱法可检出HbF，由此可证明确实有胎盘失血。唯血中含胎儿血量只0.1～0.2ml，尚不足以使母体致敏，但反复多次小量经胎盘失血仍可以致敏，已知引起Rh系统免疫致敏仅需累计量1ml。许多产科因素增加经胎盘失血的机会，例如妊娠期高血压疾病、剖宫产、臀产、前置胎盘、胎盘早期剥离、外倒转术或羊膜穿刺、流产，尤其人工流产亦会发生较大的经胎盘失血。

　　Rh血型不合时，胎儿红细胞经胎盘失血进入母体循环中，被母体脾脏的巨噬细胞所吞噬，需要经相当时间才能释放出足够量的Rh抗原，该抗原抵达脾脏淋巴细胞的相应抗原受体而产生Rh抗体，这种初发免疫反应发展缓慢，常历时2个月以上甚至长达6个月，且所产生的抗体常较弱并系IgM，不通过胎盘。由于胎儿红细胞进入母体较多发生在妊娠末期或临产时，故第1胎胎儿分娩时仅处于原发免疫反应的潜伏阶段，即使经胎盘失血发生得较早，但因前述原因，一般第1胎的发病率很低。当发生原发免疫反应后再次怀孕，即使经胎盘失血的血量很少亦能很快地发生次发免疫，IgG抗体迅速上升，通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。

　　2.Rh血型不合引起的同种免疫性溶血的机制如下(以抗D为例)：

　　(1)母为Rh阴性。

　　(2)胎儿为Rh阳性。

　　(3)胎儿红细胞经胎盘入母体循环。

　　(4)母体被胎儿红细胞的D抗原致敏，使母体产生IgM抗体。

　　(5)再次妊娠又有少量细胞进入母体。

　　(6)迅速产生大量的IgG抗体。

　　(7)母体产生抗D，IgG抗体进入胎儿循环。

　　(8)母体的抗D抗体使胎儿的红细胞被致敏。

　　(9)致敏的胎儿红细胞被破坏。

　　有少数(约1%)的Rh溶血病发生在第1胎，这是由于部分孕妇曾接受过Rh血型不合的输血，或另有少数Rh阴性孕妇当她尚为胎儿时，由于她的母亲是Rh阳性，因此存在血型不合，若此时(孕妇)母亲的血有少量经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应，这样当孕妇在第1次妊娠她的胎儿是阳性时，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应，产生足够量的IgG抗体引起发病，这就是所谓的“外祖母学说”。

　　Rh血型不合溶血病主要发生在母为Rh阴性、胎儿Rh阳性即抗D抗原阳性时，是由抗E(母为ee)、抗C(母为cc)或抗e、c等引起。其中以抗E较多见，因为在我国汉族人群中RhCCee或CcDee几乎占半数，且RhE抗原性仅次于RhD，我国上海市18年中诊断Rh溶血病122例，其中47例(38.5%)母为Rh阳性，而由抗E引起溶血病者42例。