2024-03-25 10:00:18
临床表现
在输卵管妊娠流产或破裂后，则临床现象明显。
一、症状
（一）腹痛：患者多因突发性腹痛来就诊，其发生率在90%以上。开始常为患侧下腹剧烈疼痛，如撕裂感，随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。如为破裂，内出血量多且迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且可波及全腹。如为输卵管流产，则出血较少，较缓慢，腹痛往往限于下腹或一侧，疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，产生上腹部及肩部疼痛，常误诊为上腹急腹症。如反复破裂或流产，可以反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者，血凝集于盆腔最低处（子宫直肠窝），而引起肛门处严重坠痛。
（二）闭经：输卵管妊娠往往有闭经。闭经时间长短，大多与输卵管妊娠部位有关。妊娠在峡部或壶腹部者闭经日期，常在6周左右即出现腹痛症状，很少超过2～3个月。在月经一向规则的妇女，月经过期数日，出现内出血现象，应考虑是否为输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠，由于周围肌层组织较厚，常在妊娠3～4个月发生破裂，故有较长的闭经。询问病史时，应详细询问月经的量、质、持续天数与既往月经比较，不要将点滴阴道流血误认为是一次月经。少数输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素，不足以使子宫内膜达到闭经的反应，而无闭经现象。
（三）阴道不规则流血：输卵管妊娠中绝后，引起内分泌变化，随之子宫内膜发生退行性变化及坏死，蜕膜呈碎片状或完整排出，引起子宫出血。出血常是不规则点滴状，深褐色，需在病灶除去（手术或药物）后，才能完全停止。有少数病例的阴道流血较多，流血除来源于子宫内膜剥脱外，有人认为系来自输卵管。
（四）晕厥与休克：患者在腹痛同时，常有头昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。
（五）不孕史：常有原发或继发性不孕史，上海报告的2822病例中，有不孕史者占66.28%。
二、体征
（一）全身检查：体温一般正常，休克时可能略低，当内出血吸收时，体温可稍高，而一般不超过38℃。内出血时血压下降，脉搏变快，变弱，面色苍白。
（二）腹部检查：腹部有压痛，明显的反跳痛，以病侧最为显著。腹肌强直较一般腹膜炎为轻，显示内出血所产生的血性腹膜刺激与一般感染性腹膜炎不同。腹腔内出血量多时可出现移动性浊音体征。出血缓慢者或就诊较晚者形成血肿，可在腹部摸到半实质感、有压痛的包块。
（三）阴道检查：阴道内常有少量出血，来自子宫腔。阴道后穹窿常常饱满，触痛。子宫颈有明显的抬举痛，即将子宫颈向上或向左右轻轻触动时，患者即感剧烈疼痛。在内出血多者，检查时常觉子宫有飘浮感。子宫正常大或稍大，稍软。子宫之一侧可触及胀大的输卵管。就诊时间较迟者，可在子宫直肠窝处触到半实质包块，时间愈长，则血包机化变硬。
患者的血红蛋白与红细胞值的高低与内出血多少及检查的时间有关。当急性内出血开始时，血红蛋白测定往往正常，因当时血液浓缩。1～2天后血液稀释，血红蛋白即下降；或继续出血，血红蛋白继续下降。所以在严密观察病人时，可重复测定血红蛋白，以作比较。白细胞数常常高达10×109/L。
【病理改变】
一、输卵管妊娠的变化及结局 输卵管妊娠时，由于输卵管缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白水解酶的破坏作用，直接侵入管壁肌层，破坏肌层微血管，引起出血。血液注及孕卵滋养层及周围组织之间，孕卵则被一层肌纤维与结缔组织组成的包膜所包围。随着孕卵着床部位不同，可发生不同的结局。
（一）输卵管妊娠流产：多发生在输卵管壶腹部（图1）。其生长发育多向管腔膨出，因包膜组织脆弱，常在妊娠6～12周破裂，出血使孕卵落入管腔。由于接近伞端易被挤入腹腔。如胚胎全部完整地剥离流入腹腔，流血量往往较少，形成输卵管完全流产。有时胚胎分离后仍滞留于输卵管内，血液充满管腔，形成输卵管血肿。胚胎死亡后，多数被吸收，但亦可形成输卵管血性胎块。如输卵管血肿机化，血红蛋白消退后，亦可形成肉样胎块。当壶腹部妊娠不全流产时，滋养叶细胞可在相当长的时间内仍保存有活力，且能继续侵蚀输卵管组织此起出血。由于反复出血，血液凝聚于伞端及输卵管周围，形成输卵管周围血肿，最后由于出血较多，腹腔内血液多聚集在子宫直肠窝而成子宫后血肿。
图1 输卵管妊娠流产
（二）输卵管妊娠破裂：多发生在输卵管峡部。由于管腔狭窄，孕卵绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，最后穿透管壁，形成输卵管破裂（图2）。
图2 输卵管妊娠流产破裂示意
输卵管妊娠流产，由于包膜内破裂，并无大血管损伤，仅仅从绒毛剥离处出血，故病程缓慢，可反复发作，但很少发生危及生命的大出血。但输卵管妊娠破裂，可引起输卵管壁内较大血管的裂伤，血液直接流入腹腔，出血常较严重，可危及生命。但亦有仅损伤较小静脉分支或虽损伤较大动脉分支，由于内出血造成低血压，使出血渐渐减少，血栓形成而暂时止血。峡部破裂发生时间较早，在受孕第一周即可发生（孕卵在受精后3～6天即具有植入能力），故可无闭经史，而临床已出现异位妊娠症状。在间质部着床的胚胎，可发育到3～4个月才开始破裂，此时症状似子宫破裂，出血极为严重。
在迁延性病例，常无法分清究系流产型或破裂型，因两种类型常交错出现。在临床上常可遇到输卵管不全流产后，由于残留绒毛的继续生长发育而又发生输卵管破裂。
（三）继发腹腔妊娠：输卵管妊娠破裂或流产时，胎儿已从穿孔处或伞端排出，而胎盘仍然附着于管壁或从破裂处向外生长，附着在子宫、输卵管、阔韧带、盆壁等处而形成继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带两层腹膜之间，则胚胎继续生长可发展成阔韧带妊娠或腹膜外妊娠，为腹腔妊娠的另一种类型。
（四）晚期输卵管妊娠：个别输卵管妊娠也可生长到妊娠晚期。
（五）盆腔血肿及感染：积聚在子宫直肠窝的血肿可通过腹膜的结缔组织反应渐渐为一层结缔组织包绕并与周围邻近器官粘连。
（六）胚胎或胎儿退化：有些输卵管妊娠可能由于自发性退化而愈，多发生在孕卵种植于输卵管壶腹部的粘膜皱襞，未侵入管壁。有的虽侵入管壁肌层，但因营养障碍，胚胎早期死亡，未至发生明显临床症状而自行退变，日后由于其他原因进行剖腹手术时始发现。
（七）其他：有时可见输卵管妊娠为双胎。对侧输卵管也可能因宫腔积血反流而积血。个别输卵管妊娠同宫内妊娠并存。
二、子宫内膜的变化 输卵管妊娠时，子宫肌肉受内分泌的影响，亦增生肥大，使子宫大于正常，且较软，但小于闭经月份。较显著的变化是在受精后不久，子宫内膜呈蜕膜改变。蜕膜的存在是与孕卵的存亡关联的。输卵管妊娠的胎儿常常仅生存一个较短的时期，胎儿死亡后，子宫蜕膜常整块（三角型）脱落，称子宫管型（照片1），或呈细小的碎片脱落。在不少的病例中，子宫内的退行性变化，使蜕膜在排出以前即已分解。有人认为50%病例有真正的管型排出。
照片1 子宫蜕膜管型
孕卵死亡后子宫内膜呈退行性变化，故子宫内膜的表现，常随妊娠中绝的时间而定。
退行性分泌象：输卵管妊娠中绝后，部分绒毛尚能生存一个时期，且其中部分绒毛深入输卵管肌壁层，与母体紧密相连，故黄体的退化过程也较正常妊娠中绝后迟缓，因而新的卵泡成熟也推迟。在黄体退化的过程中，蜕膜随性激素的逐渐下降，表现出各种退化过程甚至萎缩，但蜕膜系子宫内膜分泌期极度发展的表现，故在退化过程中，始终保持分泌活动的现象。
再生象：退行性分泌象的内膜经一定时间后，逐渐再生，间质密度渐疏松，腺管呈圆形或椭圆形，腺上皮细胞呈圆柱状，胞核排列整齐，位于细胞底部或中央，大部分为增生期内膜。但如仔细检查，其中仍有极小部分为退化性分泌图象。因而异位妊娠的内膜图象多种多样，与性激素浓度、孕激素与雌激素比例、孕卵发育时间长短及距孕卵中止发育时间等因素有关。
诊断
典型病例具有急性腹痛，短期闭经及不规则点滴阴道流血，且多有原发或继发不孕史；检查时患侧输卵管胀大压痛；内出血多时，则出现失血性休克。对诊断仍可疑者，可采用辅助检查方法进行诊断。
在输卵管妊娠未破裂前，一般没有明显的症状。有的患者有早期妊娠反应，即食欲不振、恶心呕吐、偏食等。有的患者有一侧阵发性下腹部隐痛。双合诊子宫无明显胀大或稍胀大，其一侧有包块，压痛，疑为输卵管妊娠而进一步作有关辅助检查而确诊。由于上述特点无明显停经史，无不孕史，少量阴道流血误认为宫内节育器的副反应，因而误诊率高，误诊更增加本病的危险性。早期诊断的关键在于，妇产科医师及妇女保健工作者思想上保持高度警惕。①放置IUD后出现不规则阴道少量流血、下腹痛，不论有无停经史，均应在治疗IUD副反应的同时，排除异位妊娠，作必要的检查，并告知患者自我监护，如腹部剧痛或大便坠痛应随诊，掉出组织可带来，经医生检查后送病理检查是否为蜕膜组织；②带器妊娠人工流产手术时吸空，应复查妊娠试验及B超检查以期在破裂前诊断明确。