四肢淋巴水肿病因
(一)发病原因
淋巴水肿是一组系统性疾病表现的临床症状或体征的总称。其病因的多源性和发病机制的复杂性，决定了很难将它分为简单类别。继往国内各专业书籍阐述淋巴水肿均未能很好地解决分类问题，甚至将先天性或后天性淋巴水肿与感染性淋巴水肿等混淆，造成概念不清。肢体淋巴水肿可分为原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿2大类。然后，按照具体病因不同进一步分类。值得一提的是，临床上不少肢体淋巴水肿患者，先天性淋巴管发育缺陷可与后天创伤或感染因素共同促成淋巴水肿形成。
1.原发性淋巴水肿
(1)先天性淋巴水肿：先天性淋巴水肿有家族遗传史者，称为Nonne-Milroy病，出生时就存在淋巴水肿症状。此类患者占所有原发性淋巴水肿病例的10%～25%;且多见于女性，女性病例约为男性的2倍多;下肢多于上肢，上肢与下肢的发病率比为1∶3。除四肢外，外生殖器、小肠、肺部均可累及;并可与其他部位先天性畸形有关。其发育障碍的分子生物学基础不明，淋巴淤滞的机制也缺乏深入的探讨。
(2)先天性淋巴过度发育：此类淋巴水肿通常在患儿5～10岁时确诊，但回顾病史往往发现在其出生后即存在轻度水肿。淋巴回流淤滞的原因可能是乳糜池部位的阻塞，但尚缺乏客观依据。临床表现为整个下肢或双侧下肢肿胀，不过很少并发感染。它有别于其他类型的淋巴水肿的特点是，皮下淋巴管增粗和数量增加。这些淋巴管扩张、迂曲并存在瓣膜功能不全。乳糜反流常见。组织学检查可发现扩张的淋巴管肌层增厚。
(3)早发性和迟发性淋巴水肿：此类病例占所有原发性淋巴水肿的80%。早发性淋巴水肿多见于女性，发病年龄为20～30岁;迟发性淋巴水肿于35岁以后发生。水肿最初出现在足背和踝关节周围，大约70%的患者水肿表现在单侧下肢。淋巴水肿经数月或若干年的病程发展波及整个小腿，而水肿上升至大腿却少见。通常此类淋巴水肿在发病几年后趋向稳定，病程进展缓慢。对侧肢体约有30%在原发肢体出现水肿后数年后也累及。此类患者很少伴发急性发作性皮炎和淋巴管炎。组织学检查显示，淋巴管和引流淋巴结内膜增厚、内膜下胶原沉积、肌纤维变性，提示炎症性病理改变。早发性淋巴水肿和迟发性淋巴水肿除了在发病时间上不同，实质并无差异。
2.继发性淋巴水肿 引起继发性淋巴水肿的病因可归纳为以下几种：
(1)外伤性或损伤性：该病因包括医源性淋巴结活检和切除后造成的淋巴回流通路的阻断。临床上常见的有腹股沟、腋窝淋巴结清扫而引起的肢体淋巴水肿。任何类型的外伤因素，包括烧伤，尤其是双侧腋窝和腹股沟区的损伤，以及大面积瘢痕形成，都可导致肢体淋巴回流障碍，诱发淋巴水肿的发生。
(2)感染或炎症性：感染和炎症是引起淋巴管形态和功能障碍的重要因素。长期肢体慢性湿疹、足癣及其并发的细菌感染容易导致皮肤裂伤，链球菌与葡萄球菌通过裂口侵入肢体，若得不到适当的治疗，可引起淋巴管炎的反复发作，出现高热、肢体肿胀，最后淋巴管回流功能失代偿造成肢体淋巴水肿。
(3)丝虫感染性：丝虫病是一种线虫感染，20世纪50年代前，在我国尤其是江南地区流行。淋巴系统是丝虫感染的重要侵犯部位之一。我国虽已消灭丝虫病，但丝虫感染引起的淋巴水肿的患者仍为数不少。
(4)恶性肿瘤及其放射治疗后的淋巴水肿：乳腺癌根治术可引起上肢淋巴水肿;盆腔肿瘤、阴茎癌等手术切除、局部淋巴结清扫或术后的放射治疗，都容易并发下肢淋巴水肿。霍奇金病也可导致肢体淋巴水肿，这是因为淋巴肿瘤细胞侵犯淋巴管和淋巴结，造成淋巴通路阻塞或破坏。淋巴肉瘤和艾滋病因其主要侵犯淋巴系统，发生淋巴水肿者也不少见。肿瘤引发淋巴水肿的特点是水肿起于肢体近端，然后向远端扩展。淋巴显像检查可显示阻塞部位，有助于临床诊断。肿瘤导致的淋巴水肿往往有比较明确的病史，如手术、放疗史，但不应忽视一些肿瘤的早期淋巴水肿表现，而延误肿瘤治疗的最佳时机。上海第二医科大学附属第九人民医院整复外科研究所，早期诊治的肢体淋巴水肿1043例的病因分类如下：原发性淋巴水肿112例(10.74%);继发性淋巴水肿931例(89.26%)，其中感染性487例(46.69%)，丝虫性287例(27.52%)，外伤性78例(7.48%)，手术后53例(5.08%)，其他26例(2.49%)。
(二)发病机制
淋巴水肿的基本因素是淋巴液滞留。造成淋巴液滞留的起始因素是淋巴回流通道受阻。有学者称淋巴水肿为“低产出衰竭”，以区别于淋巴液生成增多，淋巴循环负载超荷而引起的组织水肿，如低蛋白血症、静脉栓塞、下肢动静脉瘘等。后者又被称为“高产出衰竭”。因为此类水肿发生的起始因素在淋巴系统之外，淋巴输出功能相对不足是静脉压升高，水分和蛋白质渗出过多的结果，这类水肿不属于淋巴水肿。
从解剖学观点看，淋巴回流障碍可发生在各级淋巴通路上，如起始淋巴管、真皮淋巴管网、集合淋巴管、淋巴结、乳糜池和胸导管。由于淋巴受阻的部位不同，所引发的淋巴水肿病理生理改变也各不同。例如，盆腔大集合淋巴管受阻时的病理生理改变，完全不同于起始淋巴管闭塞。此外，不同的发病因素，如外伤、感染、放射线等所造成的淋巴管病变也有差异。原发性淋巴水肿如Nonne-Milroy病的发病原因尚不清楚。
慢性淋巴水肿的病理过程分为3个阶段：水肿期、脂肪增生期和纤维增生期。发病初期，淋巴液回流受阻，淋巴管内压力增高，导致淋巴管扩张、扭曲。瓣膜功能逐渐丧失，淋巴液反流，影响到毛细淋巴管吸收组织间液和大分子物质的能力，致使体液和蛋白质在组织间隙中积聚。下肢淋巴水肿肿胀首先从踝部开始，由下而上逐渐扩张，肢体呈均匀性增粗，以踝部和小腿下1/3为甚，此时皮肤尚光滑柔软，指压时有凹陷性水肿，抬高患肢就卧床休息后，肿胀可以明显消退，该阶段属于淋巴水肿期。水肿持续存在，在脂质成分的刺激下，巨噬细胞和脂肪细胞吞噬淋巴液内的脂质成分，皮下脂肪组织增生，肢体韧性增加，皮肤角化尚不明显，水肿过渡为非凹陷性，淋巴水肿进入脂肪增生期，此阶段的组织肿胀主要包括淤滞的淋巴液和增生的脂肪组织。在高蛋白成分的长期刺激下，皮肤和皮下组织产生大量纤维组织，淋巴管壁也逐渐增厚、纤维化，这样组织液更难进入淋巴管内，高蛋白水肿进一步加重。高蛋白水肿液是细菌等微生物的良好培养基，局部容易诱发感染，丹毒反复发作。感染又增加局部组织纤维化，加重淋巴管阻塞，形成恶性循环，称为纤维增生期。临床上表现为皮肤逐渐加厚，表面过度角化粗糙，坚硬如象皮，甚至出现疣状增生、淋巴瘘或溃疡等，肢体极度增粗，形成典型的象皮肿。
