糖尿病

糖尿病并发症

  (一)急性严重代谢紊乱

  指DKA和高血糖高渗状态,见下文。

  (二)感染性并发症

  糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染,可反复发生,有时可引起败血症或脓毒血症。皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见。真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性患者常见并发症,多为白念珠菌感染所致。糖尿病合并肺结核的发生率较非糖尿病者高,病灶多呈渗出干酪性,易扩展播散,形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者,反复发作可转为慢性。

  (三)慢性并发症

  糖尿病的慢性并发症可遍及全身各重要器官,发病机制极其复杂,尚未完全阐明,认为与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激等多方面因素的相互影响有关。高血糖引起的氧化应激是重要的共同机制,进一步引起多元醇途径激活、非酶糖化、蛋白激酶C(PK)激活以及己糖胺途径激活,导致组织损伤。此外,直接或间接参与各种慢性并发症的发生、发展的有关因素尚包括:胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等多种激素水平异常;脂代谢异常、脂肪细胞的内分泌和旁分泌功能变化;低度炎症状态、血管内皮细胞功能紊乱、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常等。各种并发症可单独出现或以不同组合同时或先后出现。并发症可在诊断糖尿病前业已存在,有些患者因并发症作为线索而发现糖尿病。大多数糖尿病患者死于心、脑血管动脉粥样硬化或糖尿病肾病。与非糖尿病人群相比,糖尿病人群所有原因的死亡增加1.5~2.7倍,心血管病的死亡增加1.5~4.5倍,失明高10倍,下肢坏疽及截肢高20倍;此外,糖尿病肾病是致死性肾病的第一或第二位原因。

  1.大血管病变与非糖尿病人群相比较,糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高,发病年龄较轻,病情进展较快。作为代谢综合征的重要组分,已知动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂代谢异常等在糖尿病(主要是T2DM)人群中的发生率均明显增高。动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等,引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。

  2.微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100/m以下的毛细血管及微血管网。微血管病变是糖尿病的特异性并发症,其典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚,发生机制极为复杂,除了与上述糖尿病慢性并发症的共同发病机制有关外,尚涉及以下方面:①细胞内信号转导过程异常;②细胞外信号分子调节异常,如各种生长因子和细胞因子(转化生长因子一p最为重要)、肾素一血管紧张素系统(RAS)异常等;③全身因素引起的局部变化,如高血压、血脂异常、交感神经系统活性异常等。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织,其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。

  (1)糖尿病肾病:常见于病史超过10年的患者。是T1DM患者的主要死亡原因;在T2DM,其严重性仅次于心、脑血管病。病理改变有3种类型:①结节性肾小球硬化型,有高度特异性;②弥漫性。肾小球硬化型,最常见,对肾功能影响最大,但特异性较低,类似病变也可见于系膜毛细血管性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮等疾病;③渗出性病变,特异性不高,也可见于慢性肾小球肾炎。肾活检所见组织学改变与临床表现和肾功能损害程度缺乏恒定的相关性。糖尿病肾损害的发生、发展可分五期:①I期:为糖尿病初期,肾体积增大,肾小球人球小动脉扩张,肾血浆流量增加,肾小球内压增加,肾小球滤过率(GFR)明显升高;②Ⅱ期:肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率(UAER)多数正常,可间歇性增高(如运动后、应激状态),GFR轻度增高;③Ⅲ期:早期肾病,出现微量白蛋白尿,即UA:ER持续在20~200/~g/min(正常<10 g="" min="" gfr="" uaer="">200#tg/min,即尿白蛋白排出量>300rag/24h,相当于尿蛋白总量>O.5g,/24h,GFR下降,可伴有水肿和高血压,肾功能逐渐减退;⑤V期:尿毒症,多数肾单位闭锁,uAER降低,血肌酐升高,血压升高。肾脏血流动力学异常是本病早期的重要特点,表现为高灌注(。肾血浆流量过高)状态,可促进病情进展。美国糖尿病协会(Amer。。ican Diabetes Association,ADA)(2007)推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率,<30g/l、30~299mg/L和≥300mg/L分别为正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。

  (2)糖尿病性视网膜病变:糖尿病病程超过10年,大部分患者合并程度不等的视网膜病变,是失明的主要原因之一。视网膜改变可分为六期,分属两大类。I期:微血管瘤、小出血点;Ⅱ期:出现硬性渗出;Ⅲ期:出现棉絮状软性渗出。以上I~Ⅲ期为背景性视网膜病变。Ⅳ期:新生血管形成、玻璃体积血;V期:纤维血管增殖、玻璃体机化;Ⅵ期:牵拉性视网膜脱离、失明。以上Ⅳ~Ⅵ期为增殖性视网膜病变(PDR)。当出现PDR时,常伴有糖尿病肾病及神经病变。

  (3)其他:心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死。称为糖尿病心肌病,可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。此并发症可以加重那些同时患有糖尿病和其他心脏病患者的预后。

  3.神经系统并发症可累及神经系统任何一部分。认为其发生机制尚涉及大血管和微血管病变、免疫机制以及生长因子不足等。

  (1)中枢神经系统并发症:①伴随严重DKA、高血糖高渗状态或低血糖症出现的神志改变;②缺血性脑卒中;③脑老化加速及老年性痴呆危险性增高等。

  (2)周围神经病变:最为常见,通常为对称性,下肢较上肢严重,病情进展缓慢。先出现肢端感觉异常,可伴痛觉过敏、疼痛;后期可有运动神经受累,出现肌力减弱甚至肌萎缩和瘫痪。腱反射早期亢进、后期减弱或消失,音叉震动感减弱或消失。电生理检查可早期发现感觉和运动神经传导速度减慢。单一外周神经损害较少发生,主要累及脑神经。

  (3)自主神经病变:也较常见,并可较早出现,影响胃肠、心血管、泌尿生殖系统功能。I临床表现为瞳孔改变(缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在),排汗异常(无汗、少汗或多汗),胃排空延迟(胃轻瘫)、腹泻(饭后或午夜)、便秘等,直立性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等,以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、阳痿等。

  4.糖尿病足与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝(高危足);重者可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是截肢、致残主要原因。

  5.其他糖尿病还可引起视网膜黄斑病(水肿)、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等其他眼部并发症。皮肤病变也很常见,某些为糖尿病特异性,大多数为非特异性,但临床表现和自觉症状较重。

糖尿病专家答疑

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