糖尿病

糖尿病治疗

  糖尿病的治疗包括糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、以及其他心血管疾病危险因子的检测和控制几个方面

  糖尿病知识教育

  糖尿病一旦确诊,即应对病人进行糖尿病教育,包括糖尿病的一般知识、自我血糖和尿糖的监测。降糖药物的用法,不良反应的观察和处理等。以及各种并发症的表现及防治

  饮食治疗

  各种类型糖尿病基础治疗的首要措施。饮食治疗的原则是:控制总热量和体重。减少食物中脂肪,尤其是饱和脂肪酸含量,增加食物纤维含量,使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理。控制膳食总能量的摄入,合理均衡分配各种营养物质。维持合理体重,超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。

  ①脂肪:膳食中脂肪所提供的能量不超过总能量的30%,饱和脂肪酸的摄入量不超过总能量的10%。食物中胆固醇摄入量<300mg/日。

  ②碳水化合物:膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%-60%。食物中应富含膳食纤维。

  ③蛋白质:肾功能正常者,推荐蛋白质的摄入量占总能量的10%-15%,有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量<0.8g/ kg体重/日;从GFR下降起,即应实施低蛋白饮食<0.6g/ kg体重/日,并同时补充复方a-酮酸制剂。

  ④饮酒: 不推荐糖尿病患者饮酒。每日不超过1-2份标准量(一份标准量为:啤酒350ml,红酒150ml或低度白酒45ml,各约含酒精15g)

  ⑤食盐: 食盐摄入量限制在每天6g以内,高血压患者更应严格限制摄入量。

  饮食指导

  一般主张每日膳食中的蛋白质,按照0.6-0.8克/公斤标准体重给予,还要在限量范围内提高优质蛋白的比例。处于糖尿病肾病第3、4期的患者,在坚持糖尿病营养治疗其他原则的同时,掌握好每日蛋白质摄入的质和量。

  糖尿病肾病[2]患者没有给自己制定科学合理的饮食方案,那么一旦肾功能发生障碍,轻则血压上升,周身乏力;重则肾功能障碍,浮肿,男性出现阳萎,睾丸萎缩等;重则完全丧失生活自理能力,甚至有可能被夺去生命

  糖尿病患者要少吃的食物

  1、少吃水果

  水果中含有较多的果糖和葡萄糖,而且能被机体迅速吸收,引起血糖增高。因此,重症糖尿病病人,不宜吃过多的水果。

  2、不能饮酒

  酒类每克中含14.64千焦(3.5千卡)热量,为高热量食物,有消耗体内热量的作用。过量的酒类可以发生高脂血症或造成代谢紊乱,使肝脏负担加重。糖尿病病人在饮酒时,进食一些碳水化合物的食物,血糖即可升高,使糖尿病失去控制。常饮酒而不吃食物,可抑制肝糖原的分解,使血中葡萄(葡萄食品)糖量减少,出现低血糖(血糖食品)症状。因此,重症糖尿病合并肝胆疾病者,尤其是正在使用胰岛素和口服降血糖药物的患者,要严禁饮酒。

  3、少吃高糖多盐食物

  对于糖尿病的认识,医生们通常是把限制饮食,特别是限制进食含糖高的食品,作为重要的防治方法来指导患者。但是,对限制盐的摄入量则很少引起注意。现代医学研究表明,过多的盐,具有增强淀粉酶活性而促进淀粉消化(消化食品),和促进小肠吸收游离葡萄糖的作用,可引起血糖浓度增高而加重病情。因此,糖尿病病人也不宜多吃盐。

  运动疗法

  也是糖尿病的基本治疗方法之一。应根据病人的实际情况,选择合适的运动项目,量力而行,循序渐进,贵在支持。运动方式、强度、频率应结合患者实际情况而定。一般推荐中等强度的有氧运动(如快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动),运动时间每周至少150分钟。当血糖>14-16mmol/L、明显的低血糖症或血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。

  戒烟

  吸烟有害健康,尤其对有大血管病变高度危险的2 型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟,这是生活方式干预的重要内容之一。

  药物治疗

  2010年中国糖尿病指南推荐的2型糖尿病降糖治疗流程如下:

  主要口服降糖药物

  根据作用机制不同,分为促胰岛素分泌剂(磺脲类、格列奈类)、双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、α-糖苷酶抑制剂、二基肽酶-Ⅳ(VDPP-Ⅳ)抑制剂等。药物选择应基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损来考虑。此外,患者的血糖波动特点、年龄、体重、重要脏器功能等也是选择药物时要充分考虑的重要因素。联合用药时应采用具有机制互补的药物,以增加疗效、降低不良反应的发生率。

  1.双胍类:此类药物能减少肝糖生成,促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖,加速糖的无氧酵解,减少糖在肠道中的吸收。有降脂和减少尿酸作用。适用于2型糖尿病,尤其肥胖者应为首选药物。制剂有①苯乙双胍;②二甲双胍。目前最为常用的是二甲双胍。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。二甲双胍引起者极少,双胍类药物禁用于肾功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg/dL,女性>1.4mg/dL或肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2)、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时,应暂时停用二甲双胍。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。胃肠道症状见于10%病人,可有腹部不适、厌食、恶心、腹泻,偶有口干或金属味。

  许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。临床试验显示,二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使体重下降。在UKPDS试验二甲双胍还被显示可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。

  2. 磺脲类:此类药物主要作用于胰岛B细胞表面的磺脲类受体,促进胰岛素分泌。适用于胰岛B细胞尚有功能,而无严重肝、肾功能障碍的糖尿病患者磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖,特别是在老年患者和肝、肾功能不全者;磺脲类药物还可以导致体重增加。临床试验显示,磺脲类药物可以使HbA1c降低1%-2%,是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。

  磺脲类药物有甲苯磺丁脲;格列本脲;格列齐特;格列吡嗪;格列喹酮;格列美脲等。磺脲类药物还有一些缓释和控释剂型,例如格列齐特缓释片,格列吡嗪控释片等。

  3. 苯甲酸衍生物类促泌剂:包括瑞格列奈及那格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖,具有吸收快、起效快和作用时间短的特点,可降低HbA1c 0.3%-1.5%。此类药物需在餐前即刻服用,可单独使用或与其它降糖药物联合应用(磺脲类除外)。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加,但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。

  4.α-糖苷酶抑制剂:能选择性作用于小肠粘膜刷状缘上的葡萄糖苷酶,抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖,延缓碳水化合物的消化,减少葡萄糖吸收。能改善餐后血糖的高峰。主要包括①阿卡波糖②伏格列波糖等。α-糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降0.5%-0.8%,α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。

  5.噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂):通过激活核受体PPARγ,增强周围组织对胰岛素的敏感性,如增加脂肪组织葡萄糖的吸收和转运,抑制血浆FFA释放,抑制肝糖释放,加强骨骼肌合成葡萄糖等来减轻胰岛素抵抗。适应于以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖尿病。临床试验显示,噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1.0%-1.5%。主要包括①罗格列酮;②吡格列酮。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用。噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相关。

  备注:关于罗格列酮的使用:

  罗格列酮的安全性问题尚存在争议,其使用在我国受到了较严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者,只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下,才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于已经使用罗格列酮及其复方制剂的患者,应评估心血管疾病风险,在权衡用药利弊后,方可继续用药。

  6. 二基肽酶-VI(DPP-VI)抑制剂:DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV而减少GLP-1在体内的失活,增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示西格列汀可降低HbA1c 1.0%。目前国内上市的DPP-IV抑制剂为西格列汀和沙格列汀。

  胰岛素治疗

  1.胰岛素的种类

  按来源分类,有动物胰岛素(猪、牛)和基因重组人胰岛素。人胰岛素的制剂免疫反应较较轻,不易产生抗体。

  按起效时间分成不同类型制剂。

  ①短效胰岛素起效快,而作用时间短。常规属于短效胰岛素。制剂透明。

  ②中效胰岛素,起效时间,峰值和作用时间皆较短效胰岛长。最常用的是NPH。

  ③预混胰岛素:50R:50%NPH胰岛素和50%常规胰岛素的混合液; 30R:70%NPH胰岛素和30%正规胰岛素的混合液

  ④超短效胰岛素类似物:合成的胰岛素类似物,餐时注射,作用时间短。有赖脯胰岛素和门冬胰岛素两种。

  ⑤长效胰岛素类似物:合成的胰岛素类似物,作用时间长,作为基础量胰岛素的补充。如甘精胰岛素和地特胰岛素。

  ⑥超长效胰岛素类似物:合成的胰岛素类似物,作用时间更长,例如德谷胰岛素。

  2.胰岛素的起始治疗

  1 型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗。

  2 型糖尿病患者经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c 仍大于7.0%时,就可以考虑启动胰岛素治疗。

  新发病并与1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者,应把胰岛素作为一线治疗药物。

  在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时,应该尽早使用胰岛素治疗。

  特殊情况下胰岛素的应用:

  初诊糖尿病患者的高血糖,围手术期,感染,妊娠

  3.胰岛素的用法:

  短效胰岛素可用于静脉滴注治疗酮症酸中毒等重症糖尿病。1型糖尿病一经诊断,目前仍需终身皮下胰岛素治疗。2型糖尿病可用胰岛素补充治疗或替代治疗。有下述几步方案。

  ①对于口服降糖药失效或部分失效患者,继续使用口服降糖药物,并于睡前皮下注射中效或长效胰岛素,初始剂量为0.1~0.2U/kg,监测血糖,3日后调整剂量,每次调整量在2U-4U。

  ②每日早晚两次注射预混胰岛素。起始的胰岛素剂量一般为 0.4-0.6 单位/公斤体重/日,按1:1 的比例分配到早餐前和晚餐前。优点是方便,减少午餐前注射的不便利,但午餐血糖波动大,不易控制。

  ③在上述胰岛素起始治疗的基础上,经过充分的剂量调整,如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖,需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素:根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量。

  ④胰岛素泵治疗。主要适用人群有:1型糖尿病患者;计划受孕和已孕的糖尿病妇女;需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。

  4.副作用:主要是低血糖反应。

  胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物或激动剂

  此类药物通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用,并有显著降低体重作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。可单独使用或与其它口服降糖药物联合使用。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽,均需皮下注射。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应,主要见于刚开始治疗时,随治疗时间延长逐渐减少。

  糖尿病的手术治疗

  2010年中国2型糖尿病防治指南推荐通过腹腔镜操作减肥手术iii,手术方式主要有2种:(1)可调节胃束带术。(2)胃旁路术。手术适应症主要是肥胖症伴2型糖尿病并符合下列条件者:(1)BMI≥35kg/m2,伴2型糖尿病;(2)BMI 32-34.9kg/m2,伴2型糖尿病,经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上HbA1c≥7%;(3)年龄在18-60岁之间;(4) 2型糖尿病病程≤5年;(5) 胰岛自身免疫抗体测定阴性,C肽水平不低于0.3mg/L;(6) 无其他腹部手术的禁忌症。

  血糖监测

  1. 糖化血红蛋白(HbA1c)

  糖化血红蛋白(HbA1c):HbA1c是评价长期控制血糖的金指标,也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。标准的HbA1c 检测方法的正常值范围为4%-6%,在治疗之初建议每3个月检测1次,一旦达到治疗目标可每3-6个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常性疾病的患者,HbA1c的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。

  2. 自我血糖监测

  自我血糖监测是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测,用以了解血糖的控制水平和波动情况,是指导血糖控制达标的重要措施,也是减少低血糖风险的重要手段。

  自我血糖监测的方案如下:

  ①因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测4-7次血糖或根据治疗需要监测血糖,直到血糖得到控制。

  ②仅采用生活方式干预控制血糖的患者,可根据需要有目的的通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。

  ③使用口服降糖药者可每周监测2-4次空腹或餐后血糖或在就诊前的一周内连续监测三天,每天监测7点血糖(早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前)。

  ④使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测:

  1)使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。

  2)使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量。

  3) 使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖,并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。

  其他心血管疾病危险因子的监测和控制

  2型糖尿病的治疗除了降糖之外,血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用也至关重要。

  糖尿病患者每年应至少检查一次血脂(包括LDL-C、TC 、TG及HDL-C。用调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。血压在患者每次就诊时均应测量。

       糖尿病中医治疗

  根据中医理论糖尿病分为六种类型,下面介绍下六种类型糖尿病的中医疗法。

  (1)燥热炽盛

  【治法】:清热泻火,生津止渴。

  【方药】:白虎加人参汤、玉女煎、麦门冬汤、消渴汤、玉泉丸、玉液汤、千金黄连丸、增液承气汤、竹叶黄芪汤、五味消毒饮。

  (2)气阴两虚

  【治法】:益气养阴,佐以清热。

  【方药】:黄芪汤、增液汤、玉液汤、生脉散、六昧地黄汤、降糖甲片、降糖合剂、自拟益气养阴汤。

  (3)阴虚火旺

  【治法】:滋阴降火,养阴润燥。

  【方药】:一贯煎、知柏地黄丸、六味地黄丸、天花粉散、枸杞汤、大补阴丸、生脉散。

  (4)阴阳两虚

  【治法】:温肾滋阴,调补阴阳。

  【方药】:金匮肾气丸、八味地黄汤、二仙汤、秘元煎。

  (5)脾肾阳虚

  【治法】:健脾温肾,阴阳并调。

  【方药】:附桂八味丸、金匮肾气丸、促脾补肾降糖汤、益气扶阳饮、右归丸。

  (6)瘀血内阻

  【治法】:活血化瘀,益气养阴。

  【方药】:补阳还五汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、复元活血汤、活血降糖方、润燥活血方、五香散。

  糖尿病心理治疗方法

  (1)支持疗法是心理治疗的基础,其主要目标是支持病人渡过心理危机,并辅导病人有效地去适应面对着的困难。

  (2)分析疗法即更有深度地去分析、了解病人的心理。帮助患者明了、领悟自己的潜在动机,心理症结,行为根基,进而寻找较为成熟有效的方法去适应心理生活,这需要治疗者具备特殊的知识、技巧与经验来实施。

  (3)个别心理疗法指务医人员有计划、有目的的同患者会谈的方式,听取患者对病情的陈述,了解发病的经过,帮助患者对糖尿病有完整的认识,建立控制糖尿病的信心,同时指导患者解决心理矛盾冲突的正确方法,消除紧张不安的情绪,接受医务人员提出的治疗措施,并与医务人员合作,向疾病作斗争。促使病人建立重新适应社会生活,早日康复。

  (4)集体心理疗法指的是以集体为对象而施以心理治疗,一般由医务人员把病人组织起来,分成几个小组,每组由数十人组成,并选出组长。集体心理疗法的主要方法是讲课、讨论与示范。医务人员根据病人中普遍存在的消极心理因素与对疾病的错误看法,深入浅出地对病人讲解糖尿病的症状表现、病因、治疗和预后等。使病人了解疾病的发生、发展规律,消除顾虑,建立起与疾病作斗争的信心。讲课之后,组织病人分组讨论。鼓励病人联系自己的情况加强理解医师讲课的内容,进行自我分析,提出与疾病作斗争的具体措施。并邀请治疗较好的病人作经验介绍,通过病人的现身说法,起到示范作用。集体心理疗法,一般每周2~3次,每次1 h,以3~4周为1个疗程。个别病人必要时可重复1个疗程。集体疗法有其他心理疗法无法替代的作用,许多病人通过集体疗法,心理障碍得到减轻或缓解。其有效原理在于:①病人彼此交流后有相同性的发现。②帮助病人被他人接受与容纳。③使那些不能适应社会的病人获得了“现实”的界限与反应。④让病人体会到“人人需要互助”的人生道理。集体治疗的目的,是调动患者的积极性、主动性,调动其群体优势,使参加者自然形成一种亲近合作的群体关系,建立互助、支持、鼓励的积极治疗效果,产生一种轻松、愉快、超脱的共呜。

  (5)家庭心理疗法是医师根据病人与家庭成员之间的关系,采取家庭会谈的方法,其特点在于把其观念和着眼点放在整个家庭系统上,重点考虑全家的系统、机能、反应、应急处理适应能力方式。通过家庭心理疗法,要使家庭成员变成一个心理健康的整体、让其每一个成员都能理解、支持、同情、体贴、爱护和帮助患者,消除患者精神上的压力,减轻躯体痛苦,促进患者康复。因此,家庭心理治疗时,家庭所有成员都要参加,对于一些心理病态的儿童,治疗患儿的母亲甚至比治疗患儿本身显得更为重要。治疗地点,既可以在病人家里,也可以在医院里。



糖尿病专家答疑

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