胎儿生长受限治疗

　　(一)治疗1.一般处理(1)卧床休息：左侧卧位，可使肾血流量和肾功能恢复正常，从而改善子宫胎盘的供血。临床上可以见到不少病例，在卧床休息1～2周后，宫底高度从第10百分位数以下很快升高至第50百分位数，最后胎儿生长受限得以纠正，分娩出发育良好的新生儿。

　　(2)FGR的病因众多，其中包括母血中营养物质利用度的降低，或者是因影响通过胎盘的交换。所以FGR治疗的理论基础有补充治疗，但迄今这种疗法成效不大。近年来通过脐血管穿刺直接进入胎儿循环，为宫内治疗开辟了新的途径，治疗措施集中在2个方面：

　　①积极营养补充：实验性FGR，通过降低营养物质进入发育中胎儿有许多方式。charhon等在胎羊实验模型上，对增加胎儿营养物质的利用度防止FGR的方法进行评估，该实验应用重复子宫微球栓塞损害胎盘引起胎仔严重FGR。在栓塞组注入葡萄糖和氨基酸补充以防止FGR的发生，并与对照组比较。通过股静脉给予营养物质后观察到增加了胎儿胎盘的体积。该研究提示通过股静脉输入营养物质可防止胎儿和胎盘生长受限的发生。

　　1990年Takeda，提出应用麦芽糖-肝素输注治疗FGR，应用10天，通过胎儿双顶径测定发现明显促进了胎儿生长，这些药物也可直接通过胎儿循环给予。

　　A.葡萄糖：碳水化合物是胎儿生长发育的主要营养成分之一。每天给25%～50%葡萄糖100ml静脉推注或5%葡萄糖液500ml与能量合剂静脉滴注，7～10天为1个疗程。

　　B.胎儿的生长发育每天需一定量的蛋白质，目前应用必需氨基酸溶液静脉滴注来治疗胎儿生长受限，可见胎头双顶径明显增加。

　　C.妊娠高血压综合征或慢性肾炎合并妊娠所致的胎儿生长受限，可用肝素治疗。肝素剂量为25mg溶于500ml右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)溶液中，1次/d，7天为1个疗程，有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。

　　②改善胎儿酸碱状态：FGR的胎儿有慢性血氧过低，有几组试验通过母体氧疗，改善了胎儿的酸碱平衡。Nicolaides等报道，给母体供氧，使母体氧合过度，10min后证实胎儿PO2上升接近或在正常范围内。通过脐血管穿刺做了系列的酸碱状态的参数，在19例有严重的FGR的母亲长期面罩持续供氧，证实改善了胎儿氧合作用。但胎儿的结局不够满意，19例胎儿只有12例存活。虽然如此，但仍然证明升高母体氧的水平对纠正胎儿代谢紊乱是有帮助的。1990年Raihavjn的报道有FGR的9例胎儿，通过母体面罩供氧，以60%氧流率为4L/min，每天24小时，给予氧疗直到妊娠结束，结果8例新生儿存活，1例新生儿产后4天死亡。1989年Arduini等在这些研究中结合血流速度测定发现对鉴别急性胎儿窘迫或继发于慢性缺氧所致的FGR是有用的，因为胎儿对母体强化氧疗的反应类型不同。虽然这些研究的病例不多，但将激励进行大组前瞻性临床试验以确定母体强化氧疗对产科处理的适用性。

　　(3)β2型拟肾上腺药物：如沙丁胺醇(舒喘灵)等，用以达到扩张血管，松弛子宫体及子宫颈平滑肌，改善子宫胎盘供血，在治疗因妊高征、妊娠合并慢性肾炎和慢性高血压等疾病引起的胎儿生长受限取得良好的效果。其他扩血管药物如氨茶碱，或静滴硫酸镁也可增加21%～45%子宫胎盘供血量。

　　(4)小剂量阿司匹林(aspirin)、双嘧达莫(dipyridamole)治疗：可降低血栓素合成，可以增加依前列醇(前列环素)对血栓素比率，达到改善子宫胎盘血液循环。这种治疗有助于防止复发的特发性FGR。

　　2.产科处理 适时分娩：①胎儿生长受限经过治疗后，如无内科或产科合并症和并发症，尿E3、胎头双顶径、子宫底高度等测定均有进展者，可继续妊娠;②如有内科或产科合并症，虽未达37孕周，须考虑终止妊娠时，酌行羊膜腔穿刺，测定羊水中L/S比值、肌酐等，了解胎儿成熟度;③36孕周前需终止妊娠者，为促使胎儿肺表面活性物质产生，可用地塞米松5mg肌注，每8小时1次或10mg肌注，2次/d，共2天。

　　(1)近足月：足月或近足月的FGR，应积极终止妊娠，可取得较好的胎儿预后。孕龄已达34周或以上时，如果有明显羊水过少应考虑终止妊娠。胎心率正常者可经阴道分娩，但这些胎儿与适于胎龄儿相比，多数不能耐受产程与宫缩，故应采取剖宫产。如果FGR的诊断尚未确立，应期待处理，加强胎儿监护，等待胎肺成熟后终止妊娠。

　　(2)孕34周前：确诊FGR时如果羊水量及胎儿监护正常，继续观察，每2～3周B超检查1次，如果胎儿正常并继续长大时，应允许继续妊娠等待胎儿成熟，否则考虑终止妊娠。须考虑终止妊娠时，酌行羊膜腔穿刺，测定羊水中L/S比值、肌酐等，了解胎儿成熟度，有助于临床处理决定。

　　(3)临产及分娩期：FGR一般存在胎盘功能不全，引产或临产后整个产程均应加强胎儿监护，如发现胎儿窘迫应放松剖宫产指征。

　　(4)孕36周前终止妊娠者，为促使胎儿肺表面活性物质产生，可用地塞米松5mg肌注，每8小时1次或10mg肌注，2次/d，共2天。

　　3.新生儿处理 FGR儿存在缺氧，容易发生胎粪吸入，故应有熟练的新生儿科医生在场处理新生儿，清理声带下的呼吸道，吸出胎粪，并做好新生儿复苏抢救。及早喂养糖水以防止血糖过低，并注意血钙过低，防止感染及纠正红细胞增多症等并发症。

　　治疗越早，效果越好，小于孕32周开始治疗效果好，孕36周后治疗效果差(图4)。

　　(二)预后1.FGR儿出生后的发育 FGR儿以后个体生长发育很难预测。一般对称性或全身性FGR在出生后生长发育缓慢。相反，不对称型FGR儿，出生后生长发育可以很快赶上。

　　FGR儿今后的神经系统及智力发育也不能准确预测。1979年，Vohr报道早产的小于胎龄儿，在18～24个月时与适于胎龄的早产儿的预后类似。1983，Vohr等长期随访小于胎龄早产儿，预计其有良好的预后。1992年，Low等在9～11年长期随访研究，发现有一半的FGR儿存在学习上的缺点。接着Blair等报道FGR儿易发生脑瘫。

　　2.再次妊娠FGR的发生率 1986年，Barketeig等报道，有过FGR的妇女，再发生FGR的危险性增加。Patterson等报道，有FGR史及持续存在内科合并症的妇女，更易发生FGR。