围绝经期功能失调性子宫出血病因

　　(一)发病原因围绝经功能失调性子宫出血多为无排卵型功血，这是由于妇女此时的卵巢功能已开始趋于衰退，卵巢中的卵子数明显减少甚至耗竭，失去了性激素对下丘脑及垂体的正反馈作用，垂体分泌卵泡刺激素(FSH)及黄体生成素(LH)增高(FSH多高于LH)，缺乏LH中期波峰，不能排卵引起。另一方面，生长中的卵泡因老化对促性腺激素的刺激变得不敏感，也是卵泡发育达不到成熟排卵的重要原因。在无排卵周期中，卵巢不能正常地产生孕激素，雌激素水平随卵泡的发育情况而上下波动，子宫内膜受到无孕激素对抗的单一的雌激素的长期刺激后，变得肥厚，腺体增多，腺腔扩大，腺上皮异常增生，当体内雌激素水平下降，内膜失去支持，即坏死脱落而出血。但由于雌激素引起内膜组织的酸性黏多糖(AMPS)的聚合和凝胶作用，使间质内血管通透性降低，影响物质交换，造成局部内膜组织缺血、坏死脱落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同时也妨碍了内膜脱卸，使内膜呈非同步性剥脱，造成内膜长期不规则的出血，出血多少往往与子宫内膜增生程度及坏死脱落多少有关。

　　尽管围绝经期功血多由卵巢衰竭、无排卵、性激素分泌失调造成，但并非每个绝经前妇女都出现功血，因此对于无排卵周期造成子宫出血的确切机制仍有待进一步深入研究。最近的研究认为，围绝经期功血也与种种子宫内膜的局部因素有关(表1)。其中几种主要的因素包括：

　　1.血管形态异常 通过对功血患者螺旋小动脉的结构和形态观察表明，子宫内膜增生过长组中，有螺旋小动脉异常者占80%。异常血管形态按照发生频率有血管周围纤维化，血管内膜下玻璃样变，血管平滑肌增生或肥大，血管弹力组织变性等。螺旋小动脉异常，干扰子宫内膜微循环功能，影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复，影响血管舒缩功能和局部凝血纤溶功能导致异常子宫出血。

　　2.纤溶活性增强 功血时子宫内膜纤溶酶活化物质增多，活性增强，激活纤溶酶原形成纤溶酶。纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物(FDP)增加，血浆纤维蛋白减少，形成子宫内去纤维蛋白原状态，从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖的凝血、止血过程，酿成长期大量出血。

　　3.局部前列腺素的生成异常 最近的实验结果显示，无孕激素对抗的大量雌激素可导致培养的子宫内膜毛细血管内皮分泌前列环素(PGI2)的量增加。其结果造成PGI2与血栓素A2 (TXA2)这一对主要调节子宫局部血量、螺旋小动脉、肌肉收缩活性和凝血因素之间的平衡失调。在大量PGI2的作用下，子宫螺旋小动脉、微血管扩张，血栓形成受阻，子宫出血时间延长。

　　4.溶酶体的数量、功能异常 子宫内膜细胞溶酶体功能受性激素调节，并直接影响前列腺素合成，从而与内膜脱落和出血相关。子宫内膜超微结构观察证实：从卵泡期至黄体期，溶酶体数目和酶活性进行性增加。孕酮起到稳定溶酶体膜的作用，而雌激素则破坏溶酶体膜的稳定性。因此，当月经前孕酮降低或功血时雌、孕激素比例失调，均将破坏溶酶体膜的稳定性，导致磷脂酶A2从溶酶体中析出释放，而进入胞质体细胞，引起花生四烯酸活化和前列腺素(PGs)大量形成。另一方面，溶酶体膜破裂使破坏性水解酶析出和释放，这将造成内膜细胞破裂、内膜层崩塌、坏死和出血。

　　(二)发病机制1.围绝经期妇女卵巢的病理生理变化 性成熟期妇女的卵巢重为5～6g，围绝经期后其重量仅为性成熟期妇女的1/2～1/3。经阴道超声观察卵巢面积：围绝经组、绝经后组和月经正常对照组，三组的卵巢面积分别为3.4cm2±2.0cm2，2.1cm2±1.2cm2和5.0cm2±1.2cm2。前二组对照组的卵巢面积平均缩小分别为32%和56%，说明自围绝经期卵巢面积即明显缩小。卵巢皮质变薄，表面渐皱，始基卵泡逐渐减少至耗尽。遗留的少数卵泡对促性腺激素不敏感，卵泡成熟发育障碍，停止排卵。

　　2.围绝经期功能失调性子宫出血患者子宫内膜的病理变化 无排卵型功能失调性子宫出血由于子宫内膜缺乏限制其生长的孕酮(P)的作用，仅受单一雌激素(E)刺激，故内膜可因血中E水平的高低，E作用持续时间的长短以及子宫内膜对E反应的敏感性而呈现不同程度的增生状态。少数呈萎缩性改变。

　　(1)增殖期子宫内膜：子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。

　　(2)子宫内膜增生过长：根据国际妇科病理协会(ISGP，1998)分类如下：

　　①简单型增生过长(腺囊型增生过长)：指腺体增生有轻至中度的结构异常。子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，犹如瑞士干酪样外观，故又称瑞士干酪样增生过长;或腺体轮廓不规则，腺体较拥挤，腺体与间质比例增加;但无腺体背靠背现象和细胞的异形性。腺上皮细胞为高柱状，可增生形成假复层，核椭圆形，染色质致密，可见核仁;胞质含有丰富的RNA，染色略蓝，并可见透亮状细胞，系进行分裂的细胞停止在分裂前期或中期所致。脱氧核糖核酸合成活跃，细胞内常有糖原小滴及脂质颗粒，腺体含有较多黏液，尤其是酸性黏多糖，在细胞顶缘。间质常出现水肿、坏死、伴少量出血和白细胞浸润。

　　②复杂型增生过长(腺瘤型增生过长)：指腺体增生拥挤且结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺体轮廓不规则，可呈锯齿状或乳头状，腺体拥挤密集，形成背靠背现象，腺体间仅少量结缔组织。腺上皮细胞生长活跃，呈高柱状，复层或假复层，透亮细胞增多;胞质内富于RNA，核内有丰富的脱氧核糖核酸，分裂活跃，分裂象增多;腺细胞可发生纤毛化生，嗜伊红化生，浆液乳头状化生等;间质内可出现成熟的鳞化细胞，或小结节状较不成熟的鳞形细胞，甚至突向腺腔形成桑椹样结构;间质内尚可见含脂质的泡沫细胞。总之，在复杂型增生过长的内膜中腺体具有各种结构异常及腺上皮的增生，但腺上皮细胞的形态仍是正常的，各种化生细胞的核是规则的，不具有恶性细胞的特征，仍属良性病变。

　　③不典型增生过长：即癌前期病变10%～15%可转化为子宫内膜癌。不典型增生过长的内膜在上述简单型和复杂型两种增生过长的基础上，腺上皮出现细胞的异形性，小区域腺体可出现筛状结构，腺细胞呈复层或假复层，排列紊乱，细胞大小、形态不一，核增大、深染、极性丧失，核浆比增加，核仁明显，染色质不规则聚集，染色质旁透亮，并可有巨核细胞，细胞内及腺腔内有炎性渗出。复杂型与不典型增生过长的鉴别，主要在细胞核的改变。轻度异形性细胞，细胞核增大，染色质细、分布均匀;中度异形性细胞，核增大并有多形性，核仁明显;染色质成簇、分布不均匀。细胞不典型出现于简单型增生过长中者，称简单型伴细胞不典型增生过长(简单的非典型的增生);细胞不典型出现于复杂型增生过长中者，称复杂型伴细胞不典型增生过长(复杂的非典型的增生)。

　　④萎缩型子宫内膜：检出率1.9%～21.9%。子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。