无排卵型功能失调性子宫出血治疗

　　无排卵型功能失调性子宫出血中医治疗方法1.血热(1)虚热治法：滋阴清热，止血调经。

　　方药：保阴煎加味。生地2Og，熟地15g，白芍2Og，山药15g，续断15g，黄芩15g，黄柏15g，甘草10g。流血淋漓不断者加侧柏炭15g，大蓟炭15g;颧红、手足心热者加麦冬15g，沙参15g，青蒿 15g。

　　(2)实热治法;清热凉血，固冲止血。

　　方药：清热固经汤加味。生地20g，地骨皮15g，黄芩15g，焦栀子15g，炙龟版15g，阿胶15g(烊化)，牡蛎粉20g，地榆20g，藕节15g，棕炭25g，甘草10g。流血量多者加贯众炭20g，芥穗炭15g;血中有块者加蒲黄炭 15g;面赤口渴、心烦少寐者加青蒿 15g。

　　2.肾虚(1)肾阳虚治法：补肾滋阴，止血调经。

　　方药：左归丸加减。熟地20g，山药20g，枸杞15g，山茱萸15g，菟丝子15g，鹿角胶15g，杜仲 20g，龟版胶 15g，女贞子15g，旱莲草20g。流血淋漓不止者加茜草 15g，侧柏炭15g，荷叶炭15g，地榆炭25g;五心烦热、夜寐不安者加麦冬15g，银柴胡15g。

　　(2)肾阳虚治法：温肾固冲，止血调经。

　　方药：右归丸加减。制附子10g，熟地20g，山药20g，山茱萸15g，枸杞15g，菟丝子15g，鹿角胶15g，杜仲20g，黄芪30g，覆盆子15g，赤石脂10g。流血淋漓不净者加茜草15g，海蛸15g，棕炭25g;腰膝酸软、小便清长者加续断20g，益智仁15g。

　　3.脾虚治法：补气摄血，固冲止血。

　　方药：固冲汤加减。白术20g，黄芪30g，龙骨20g，牡蛎20g，白芍25g，茜草15g，海蛸15g，棕炭25g，地榆炭25g。神疲懒言、动则气促、头晕心悸者加党参25g，山药20g;纳呆便溏者加莲子15g，神曲15g。

　　4. 血瘀治法：活血化瘀，止血调经。

　　方药：四物汤加味。熟地2Og，当归15g，川芎15g，白芍25g，炒蒲黄15g，桃仁15g，丹皮15g。血色暗有块者加红鸡冠40g，腹痛者加元胡15g，益母草30g。

　　二、专方验方l.地榆苦酒煎：生地榆250g，苦酒(即米醋)1000ml，浸泡7天，去渣留液待用，每次30ml， 1日3～4次口服。适用于久漏不止患者。

　　2.止血灵;补骨脂3g，赤石脂2g，共为细面，1次服用，每日3次口服。适用于肾阳虚久漏不止者。

　　3.复方四炭汤：棕炭25g，贯众炭25g，艾炭15g，蒲黄炭15g，当归15g，白芍15g，生地25g，阿胶15g(烊化)。加水2000ml，煎至600ml，每次200ml，日3次口服。适用于各型功血患者。

　　三、其他疗法物理疗法用平流电刺激乳房、背部疗法，或红外线照射乳房部，通过神经反射至中枢，调整内分泌功能，改善月经周期。每日治疗 1次，每次 15～ 20分钟，停止流血后，再做2～ 3次。

　　中药1.宫血宁胶囊：每次1～2粒，1日3次口服;出血严重者，1次3～4粒，每日4次口服，宜饭后服用。

　　2.人参归脾丸：每次 1丸( 9g)，每日3次口服。

　　3.云南白药：每次 0.5～1g，每日 2～3次口服。

　　针灸1.患者双手取半握拳位，于双手第2、3掌指关节之间凹陷处取穴。针法：直刺1～1.5寸，捻转至有酸胀麻或电击感，每日1次。

　　2.取关元、三阴交、隐白为主穴。虚热者加内关、太溪穴;实热者加血海、水泉穴;脾虚者加膨俞、足三里穴。每日针1次。

　　无排卵型功能失调性子宫出血西医治疗方法1.止血(1)诊断性刮宫：用机械的方法将增厚的内膜基本刮净而止血。显效迅速，还可进行内膜病理检查除外恶性情况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。对于病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者，应常规使用。但对未婚患者，及近期刮宫已除外恶变的患者，则不必反复刮宫。罕见的情况是刮宫后出血仍不止，应注意适当抗炎，或试加小量雌激素帮助内膜修复。

　　(2)孕激素内膜脱落法：即药物刮宫法。针对无排卵患者子宫内膜缺乏孕激素影响的病理生理改变，给患者以足量孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期;停药后2～3天后内膜规则脱落，出现为期7～10天的撤退出血，在内源性雌激素的影响下，内膜修复而止血。常用肌注黄体酮20mg/d，连续3～5天;或口服微粒化孕酮-黄体酮(安琪坦,urogestane)200～300mg/d，连续3～5天;或甲羟孕酮(安宫黄体酮,MPA)6～10mg/d，连续10天。可根据不同患者出血的病程、子宫内膜的厚度决定孕激素的剂量及疗程。本法优点是效果确实可靠;缺点是近期内必有进一步失血，若累积于宫腔的内膜较厚，则撤退出血量会很多，可导致血红蛋白进一步下降。故只能用于血红蛋白>70g/L的患者。为了减少撤退出血量，可配伍丙酸睾酮，25mg/d,(青春期患者)或50mg(绝经过渡期患者)，与黄体酮同时肌注，但总量应低于200mg。在撤退出血量多时，应卧床休息，给一般止血剂，必要时输血，此时不用性激素。若撤退出血持续10天以上不止，应怀疑器质性疾病的存在。

　　(3)雌激素内膜生长法：只适用于青春期未婚患者及血红蛋白<70g/L时。原理是以大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上，修复创面而止血。不同患者止血的有效雌激素剂量与其内源性雌激素水平的高低正相关。原则上，应以最小的有效剂量达到止血目的。一般采用肌注苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)，剂量可从3～4mg/d开始，分2～3次注射。若出血量无减少趋势，逐渐加至8～12mg/d。也可从大剂量开始，止血收效较快。若贫血重者需同时积极纠正贫血，输血及加用一般止血药。血止2～3天后可逐步将苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)减量，速度以不再引起出血为准。直至每天1mg时即不必再减，维持至用药20天左右，血红蛋白已高于80g/L时，再改用黄体酮及丙酸睾酮使内膜脱落，结束这一止血周期。故内膜生长法的用意是为争取时间纠正重度贫血。对血红蛋白极度低下的患者，应注意有无凝血因子及血小板的过度稀释，单纯增加雌激素剂量仍可能无效，此时应请血液科检查血小板及凝血功能，必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。

　　近来上市的结合雌激素(倍美力)针剂为25mg/支，以无菌注射用水5ml溶解后缓慢经静脉推注，多数患者在6h内止血;6～12h后视出血情况可重复1次，但应注意肝肾功能。次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75～7.5mg/d，并逐渐减量，持续20天，第11天起加用甲羟孕酮(MPA )10天。大剂量雌激素用于止血为权宜之计，不宜频繁使用。对此类患者应重在预防再一次发生严重的出血。

　　(4)高效合成孕激素内膜萎缩法：适用于：

　　①育龄期或绝经过渡期患者：血红蛋白<70g/L，近期刮宫已除外恶性情况者。

　　②血液病患者：病情需要月经停止来潮者。方法为：左炔诺孕酮每天2～3mg，炔诺酮(妇康)5～10mg/d，醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮,妇宁)每天8mg，醋甲羟孕酮(甲孕酮,安宫黄体酮)10mg/d等，连续22天。目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化，继而分泌耗竭而萎缩。血止后亦可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后内膜亦脱落而出血。合成孕激素，尤其是19-去甲基睾酮衍生的孕激素制剂，尚具有不同强度的雄激素活性;因此剂量不宜过大，尤其是在治疗多囊卵巢综合征引起的功血患者时。血液病患者则应视血液病的病情需要，决定是否停药或持续用药。

　　(5)一般止血治疗：在本病的治疗中有辅助作用。常用的有：

　　①甲萘氢醌(维生素K4)每次4mg，3次/d，口服;或亚硫酸氢钠甲萘醌(维生素K3)每次4mg肌注，1～2次/d，有促进凝血的作用。

　　②酚磺乙胺(止血敏，止血定)能增强血小板功能及毛细血管抗力，剂量为0.25～0.5g肌注，1～2次/d;或与5%葡萄糖液配成1%溶液静脉滴注，5～10g/d。

　　③抗纤溶药物：有氨甲苯酸(止血芳酸，对羧基苄胺)及氨甲环酸(tranexamic acid，妥塞敏)。前者剂量为0.2～0.4g，以5%葡萄糖液10ml稀释后静脉注射，2～3次/d;后者为1.0g同法稀释后静脉注射，每天总量1～2g，或口服1～2g/d。

　　④维生素C及卡巴克络(安络血)能增强毛细血管抗力。前者可口服或静脉滴注，300mg～3g/d;后者5～10mg口服，3次/d，或10～20mg肌注，2～3次/d。

　　⑤血凝酶(立止血)是经过分离提纯的凝血酶，每支1U，可肌注或静脉注射，2U/次，第1天2次，第2天1次，第3～4天1U/次。注射20min后出血时间会缩短1/3～1/2，疗效可维持3～4天。

　　2.诱导排卵或控制月经周期 出血停止后应继续随诊。测量基础体温。择时检查阴道涂片或血清生殖激素浓度。根据患者不同的要求，制订诱导排卵或控制周期的用药方案，以免再次发生不规则子宫出血。

　　(1)对要求生育的患者应根据无排卵的病因选择促排卵药物。最常用的是氯米芬。首次剂量为50mg/d，从周期第5天起，连服5天，同时测定BBT，以观察疗效，以后可酌情增加至每天100～150mg。北京协和医院119例924周期氯米芬治疗本病的结果，65.8%出现排卵，15%虽无排卵但月经规律，余19.2%无效。

　　(2)若因高泌乳素血症所致无排卵，则应选用溴隐亭。剂量为5～7.5mg/d。需定期复查血清PRL浓度，以调整剂量。

　　(3)对要求避孕的患者可服各种短效避孕药控制出血。对未婚青春期、或氯米芬无效的患者，可周期性用孕激素，使内膜按期规则脱落，从而控制周期。

　　(4)对体内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗，控制周期。

　　(5)青春期未婚患者偶可服氯米芬，但不宜长期用。

　　(6)对绝经过渡期患者可每隔1～2个月用孕酮配伍丙酸睾酮、或甲羟孕酮(MPA)，使内膜脱落1次。若用药后2周内无撤退出血，则估计体内雌激素水平已低落，绝经将为时不远，只须观察随诊。

　　(7)有子宫内膜非典型增生时，应根据病变程度(轻、中、重)，患者年龄，有无生育要求，决定治疗方案。病变轻、年轻有生育要求者可用：己酸羟孕酮(己酸孕酮)每周500mg，左炔诺孕酮每天2～4mg，氯地孕酮每天2～4mg，醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮)每天4～8mg等。一般3个月后需复查子宫内膜，根据对药物的反应决定停药、继续用药或改手术治疗。若病变消失，则应改用促排卵药争取妊娠。据报道妊娠率为25%～30%，但产后还可能复发。病变重、年龄在40岁以上、无生育要求者，可手术切除子宫。对血液病所致子宫出血则应详细检查，明确其类型，根据不同预后选用长期内膜萎缩治疗或手术切除子宫或子宫内膜。

　　总之，尽可能用最小的有效剂量达到治疗目的，以减轻副反应。方案力求简便。最好指导患者掌握病情变化规律及用药对策，并在适当时间嘱患者来医院随诊进行督查。用药3～6个月后可短期停药，观察机体有无自然调整之可能。若症状复发则及早再用药，亦有把握控制。