小儿播散性血管内凝血症状

　　小儿播散性血管内凝血有哪些表现及如何诊断？

　　根据DIC发生的缓急程度，发展进程和持续时间，分为急性，亚急性DIC和慢性DIC，急性DIC者占多数，发生急骤，进展迅速，后果严重，若处理得当，恢复亦快，持续时间较短，仅数小时或数天，尤多见于新生儿及早产儿；亚急性者达数周；慢性DIC发生缓慢，发展延缓，恢复亦慢，持续时间可迁延数月，早期可见凝血时间缩短而无出血倾向，到后期有凝血障碍时，出现出血症状，轻者皮肤见出血点，重者出现大片瘀斑，并有呕血，咯血，便血，血尿，少尿或无尿，以及寒战，惊厥，昏迷，呼吸困难，发绀，腹痛，黄疸等症状。

　　1.凝血机制失常分为3期

　　（1）高凝血期：当促凝物质进入血液循环后，使血液凝固性增高，或某些激活凝血因子的物质进入血循，此时临床可无出血症状，但常见抽血时血标本极易凝固。

　　（2）消耗性低凝血期：随着大量微血栓的形成，血液凝固后大量凝血因子，血小板被消耗，随之呈消耗性低凝状态，病人出现广泛的严重出血。

　　（3）继发性纤溶期：由于纤溶系统激活产生大量FDP，纤溶亢进时FDP本身有较强的抗凝作用，因此，该期临床出血更为严重。

　　上述三期并非截然分隔，可以相互重叠。

　　2.微循环中弥漫性广泛性血栓形成的临床表现 微血管血栓栓塞的终末器官发生广泛性出血及出血性坏死，随之出现各主要脏器的功能障碍，包括：

　　（1）心搏出量减少，心音无力，低血压及心源性休克。

　　（2）典型的纤维蛋白透明微血栓造成典型的肺透明膜综合征，多伴有明显的肺功能紊乱和低氧血症，表现为进行性呼吸困难，严重者并发肺出血。

　　（3）消化系统栓塞常表现为恶心，呕吐，腹泻和黄疸等。

　　（4）少尿，血尿，蛋白尿，甚至肾功能衰竭症。

　　（5）中枢神经系统有嗜睡，神志模糊，昏迷和惊厥等。

　　（6）皮肤黏膜出现坏死性紫癜，瘀斑，呈进行性增大和增多，上述脏器栓塞症的发生率为20%～70%，导致并加重微血栓沉积的因素见表1。

　　3.循环障碍——休克 休克在DIC时发生率为40%～70%，其原因和机理如下：

　　（1）与原发病有关，若系败血症，革兰阴性菌内毒素能引起中毒性休克。

　　（2）由于心血量减少，心排出量减少→心肌严重缺血缺氧→心排血量更减少→心源性休克。

　　（3）DIC时广泛出血→失血性血容量减少→循环血容量减少→休克。

　　（4）Ⅻ因子，血管舒缓素，激肽与补体系统激活使休克发生，激肽破坏细胞线粒体，释放溶酶体酶，抑制心肌收缩，加重休克，补体系统激活C3a，C5a有过敏毒性作用，使血管通透性增高，并能吸引中性粒细胞凝聚并释放促凝物质与溶酶体酶，上述因素使休克越来越严重，往往发展成为不可回逆性休克。

　　4.红细胞机械性损伤引起的溶血 又称红细胞破碎综合征，DIC时由于红细胞通过狭窄微血管，受挤压与机械性损伤，发生变形破碎而致溶血，红细胞可发生变形，呈盔形，三角形或棘形等，经脾脏时遭破坏，此种贫血也称为微血管病性溶血性贫血，近年认为内毒素，纤溶降解产物，D碎片可以通过激活补体-粒细胞-自由基途径损伤红细胞膜参与溶血过程。

　　5.慢性DIC的临床特征 慢性DIC病人常见延续性及弥漫性血栓形成，而与急性DIC不同，一般不出现致命性暴发性出血，也有人称之为“代偿性DIC”，这时许多止血系统的成分转换加速，生存期缩短，如血小板，纤维蛋白原，Ⅴ，Ⅷ因子等，因此，绝大部分凝血试验指标接近正常或正常，然而几乎均有FDP显著升高，因此，可常见龈血，自发性瘀点及大块瘀斑，并可见轻，中度黏膜出血，如泌尿道，消化道出血等，患者也可出现单发或弥漫性血栓形成，并出现相应临床表现。

　　DIC诊断标准：

　　1.DIC诊断一般标准

　　（1）存在易致DIC的基础疾病：如感染，恶性肿瘤，病理产科，大型手术及创伤等。

　　（2）有下列2项以上临床表现：

　　①严重或多发性出血倾向。

　　②不能用原发病解释的微循环障碍或休克。

　　③广泛性皮肤，黏膜栓塞，灶性缺血性坏死，脱落及溃疡形成，或不明原因的肺，肾，脑等脏器功能衰竭。

　　④抗凝治疗有效。

　　（3）实验检查符合下列条件：

　　①同时有下列3项以上实验异常：

　　A.血小板计数<100×109/L（白血病，肝病<50×109/L） 或是进行性下降，或下列2项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：

　　a.β-血小板球蛋白（β-TG）。

　　b.血小板第4因子（PF4）。

　　c.血栓烷B2（TXB2）。

　　d.血小板颗粒膜蛋白-140（P-选择素，GMP-140）。

　　B.血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L或呈进行性下降。

　　C.3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）。

　　D.PT延长或缩短3s以上（肝病>5s），APTT延长或缩短10s以上。

　　E.AT-Ⅲ活性<60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低。

　　F.血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag）<200mg/L。

　　G.因子Ⅷ∶C<50%（肝病必备）。

　　H.血浆内皮素-1（ET-1）水平>80ng/L或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高2倍以上。

　　②疑难或特殊病例应有下列2项以上异常：

　　A.血浆凝血酶原碎片1 2（F1 2），凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平增高。

　　B.血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平增高。

　　C.血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平升高。

　　D.血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。

　　2.白血病DIC实验诊断标准

　　（1）血小板计数<50×109/L或进行性下降，或有下列2项以上血浆血小板活化分子标志物水平升高：①β-TG;②PF4;③TXB2;④P-选择素。

　　（2）血浆纤维蛋白原含量<1.8g/L或进行性下降。

　　（3）3P试验阳性或血浆FDP>2.0mg/L或D-二聚体水平升高（阳性）。

　　（4）PT延长3s以上或进行性延长，或APTT延长10s以上。

　　（5）AT-Ⅲ活性<60%或PC活性降低。

　　（6）血浆PLg：Ag<200mg/L。

　　（7）以下血浆凝血因子激活分子标志物水平升高：①F1 2;②TAT;③FPA;④SFM。

　　3.肝病DIC实验诊断标准

　　（1）血小板计数<50×109/L或进行性下降，或有下列2项血小板活化分子标志物升高：①β-TG;②PF4;③TXB2;④P-选择素。

　　（2）血浆纤维蛋白原含量<1.0g/L或进行性下降。

　　（3）因子Ⅷ：C<50%（必备标准）。

　　（4）PT延长5s以上，或APTT延长10s以上。

　　（5）3P试验阳性或血浆FDP<60mg/L，或D-二聚体水平升高（阳性）。

　　（6）血浆凝血因子激活分子标志物水平升高：①F1 2;②TAT;③FPA;④SFM。

　　4.慢性DIC诊断参考标准

　　（1）临床存在易致慢性：DIC的基础疾病，如肿瘤，免疫性疾病，慢性肾病及肺部疾病等。

　　（2）有下列1项以上异常：

　　①反复出现的轻度微血管栓塞症状和体征，如皮肤，黏膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等。

　　②反复出现的轻度出血倾向。

　　③原因不明的一过性肺，肾，脑等脏器功能障碍。

　　④病程超过14天。

　　（3）实验检查符合下列条件：

　　①有2项以上血浆血小板活化分子标志物升高：A.β-TG;B.PF4;C.TXB2;D.P-选择素。

　　②血浆2项以上凝血因子激活分子标志物水平升高：A.F1 2;B.TAT;C.FPA;D.SFM。

　　③3P试验阳性或血浆FDP<60mg/L，或D-二聚体水平较正常升高（阳性）4倍以上。

　　④血小板，纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加速。

　　⑤血管内皮细胞损伤分子标志物水平增高：A.ET-1;B.TM。

　　5.基层医疗单位DIC实验诊断参考标准 具备下列3项以上检测指标异常，可诊断DIC。

　　（1）血小板计数<100×109/L或进行性下降。

　　（2）血浆纤维蛋白原<1.5g/L或进行性下降。

　　（3）3P试验阳性。

　　（4）PT延长或缩短3s以上或呈动态变化。

　　（5）外周血破碎红细胞>10%。

　　（6）不明原因的血沉降低或血沉应增快的疾病但其值正常。

　　6.前-DIC（pre-DIC）诊断参考标准

　　（1）存在易致DIC的基础疾病。

　　（2）有下列一项以上临床表现：

　　①皮肤，黏膜栓塞，灶性缺血性坏死，脱落，及溃疡形成。

　　②原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白，湿冷及发绀等。

　　③不明原因的肺，肾，脑等轻度或不可逆脏器功能障碍。

　　④抗凝治疗有效。

　　（3）有下列3项以上实验指标异常：

　　①正常操作条件下，采集血标本易凝固，或阳缩短>3s，APTT缩短5s以上。

　　②血浆血小板活化分子标志物含量增加：A.β-TG;B.PF4;C.TXB2;D.P-选择素。

　　③凝血激活分子标志物水平含量增加：A.Fl 2;B.TAT;C.FPA;D.SFM。

　　④抗凝活性降低：

　　A.AT-Ⅲ活性降低。

　　B.PC活性降低。

　　⑤血管内皮细胞受损分子标志物水平增高：A.ET-1;B.TM。