2013-03-24 21:36:43
本病征的临床表现概括起来可谓“四高四低一正常”。四高：①明显的急性颅高压;②肝损害发生率高;③高氨血症;④病死率高，四低：①低年龄组;②黄疸发生率低;③去大脑皮质或去大脑强直征象少;④低血糖。一正常是指脑脊液常规及生化检查多次正常。
1.临床表现 发病年龄以4个月到5岁期间发病较多，亦可见于任何年龄。典型RS呈“双相期”疾病特征。患儿常先有前驱期感染，如呼吸道或消化道的病毒感染症状，可伴低热、咳嗽、流涕、恶心、呕吐、腹泻等。接着出现性格的改变，但上述变化常被忽略，数天(有时此期极短)或2～3周后出现急性脑病和肝功能异常。随着病情的进展，呕吐剧烈而频繁，尤以1岁以下的患儿更为突出。3～7天后突发高烧、频繁呕吐、惊厥和意识障碍(昏睡或昏迷)等脑病症状。重症常有呼吸节律不整等中枢性呼吸衰竭症状，危重者可出现去皮质或去大脑强直。常伴循环紊乱、低血糖或腹泻等症状。常伴肝脏肿大，质地韧或硬，一般不伴黄疸。
临床表现多随年龄而异，年长儿及少年发病时多频繁呕吐而少发热，婴儿期以发热，惊厥和呼吸衰竭为主要特点。呕吐可持续数天，主要是颅内压增高时脑干受刺激，24～48h精神状态发生改变，出现嗜睡及谵妄，可出现去皮质强直或去脑强直。
呕吐物常为咖啡色，严重者可致脱水，酸中毒或电解质紊乱的症状，若不及时处理，病情继续发展可出现意识障碍的改变如嗜睡、定向障碍、记忆力丧失，甚至激动、幻觉、谵妄、木僵状态或昏迷。轻度或中度病例可以终止于此阶段而逐渐恢复，但大部分病例的病情更为恶化，出现颅内压增高的表现(如前囟饱满，呼吸快、深，过度换气)及脑部的症状。开始时出现弥漫性大脑皮质功能失调，继而出现脑干功能障碍，一侧瞳孔扩大或两侧不对称，最后两侧瞳孔散大。肢体呈去大脑样强直，肌腱反射亢进，巴宾斯基征阳性。尚可有第Ⅲ、Ⅵ脑神经受损韵体征，进一步发展为四肢弛缓性瘫痪，对各种刺激均无反应，肌腱反射消失，心率先加快，以后变慢，血压降低，呼吸变慢，最终死亡。
瑞氏综合征一般不伴有高热，神经系统局灶征和脑膜刺激征不明显。肝脏可有轻、中度肿大，但肝功能不全及黄疸均不明显。大部分病例在病程中可出现各种类型的抽搐。深度昏迷者均有胃肠道出血。晚期病例视盘水肿。亦可因心肌的传导系统受累而出现心律失常或心功能不全，病程中偶可合并急性肾功能不全。合并急性胰腺炎时可伴有凝血机制障碍。
各例的病情不一，轻重不等，轻症者或治疗及时者可在病的早期停止发展而逐渐恢复，严重者可在数天内甚至24h内死亡。
2.分级 根据病程进展，美国国立卫生研究院(NIH)于1982年将RS分为5级，见表1。一般于1～2天内表情由Ⅰ级进展至Ⅴ级，危重者多于起病后数天内死亡，重型RS来势凶猛，发展迅速，甚至在24h内死亡。存活者于病情好转后多在2～3天内恢复。特别是婴儿存活病倒中，脑病后遗症可占1/3～2/3，一般无肝脏后遗症。
根据以上临床特点结合有关检查和化验可以做出诊断，由于临床先出现脑症状，肝脏肿大尚不明显，一般无黄疸，故易忽略。
1.凡符合以下情况者可做诊断
(1)年龄在16岁以下，尤其是婴幼儿。
(2)病前有先驱感染病史或服用水杨酸盐药物史。
(3)突然起病，有脑水肿及颅内压增高的症状，但无神经系统的定位体征，脑脊液检查除压力增高外，其他正常。
(4)血氨超过正常值1.5倍，血清转氨酶超过正常值3倍，血糖降低，凝血酶原时间延长，血清胆红素不高。
(5)肝活检对临床诊断具有重要意义。
Partin在15年内2300次肝活检电镜检查的经验是本病征惟一特异性的诊断标志。主要改变有平滑内质网增殖、糖原缺失、过氧物酶体增殖及肝细胞线粒体的改变。目前要迈过电镜确诊本病征还不现定，即使做了肝活检，还要有熟悉本病征电镜检查技术的病理医师，尚难做到。
2.CDC制定的诊断标准 目前临床最常用的标准为美国疾病控制中心(CDC)所制定的诊断标准。主要包括：
(1)临床诊断的RS(CRS)：
①急性非炎症性脑病：意识障碍，脑脊液检查除压力增高外，余均正常，除外中枢神经系统感染或组织学证实。
②实验室检查：一过性肝功能异常，即转氨酶、血氨或凝血酶原测值≥正常值×3，但要抓紧在发作时送检，否则发病后2～7天即恢复正常;血氨增高，急性脂肪肝。可伴有血乳酸、丙酮酸增高，凝血酶原降低，CK升高，婴幼儿常出现低血糖。
③除外其他疾病：除外其他类似疾病，如急性中毒、遗传代谢病、急性重型肝炎等。
如符合上述临床诊断标准而未做肝活体组织检查或尸检者称为临床诊断的RS(CRS)。
(2)确诊的RS(DRS)：如果肝活体组织检查或尸检符合RS诊断标准，则称之为确诊的RS(DRS)。
(3)除外一些疾病：RS的症状可发生于很多类似于RS的疾病。因此需鉴别除外的疾病很多，如急性中枢神经系统感染、中毒性脑病、遗传代谢病等。
由于上述RS诊断标准是非特异性的，甚至光镜呈“急性脂肪肝”也无特异性，因此应尽可能行肝活体组织检查，电镜下观察肝细胞线粒体的改变以确定诊断。肝活体组织检查应争取在起病后4～5天内进行，尸检标本不适于线粒体形态学或有关代谢的检查。
3.1988年国际Reye综合征诊断标准 1988年国际Reye综合征诊断标准制定小组提出新的诊断标准，有9条必需标准，8条支持标准，7条排除标准，如下：
(1)必需标准：
①出生前及围生期正常。
②生后6个月(可以到18个月)精神运动发育正常。
③出生时头围正常。
④5个月至4岁，头生长减慢。
⑤6个月至30个月丧失已获得的有目的的手的技能，社会交往能力下降。
⑥语言的表达与理解能力严重受损，出现严重的精神运动发育迟滞。
⑦手的刻板动作，如绞手、搓手、拍手、拍打、咬手、洗手等，在有目的的手运动消失后出现。
⑧1～4岁出现共济失调步态及躯体的失用。
⑨直到2～5岁，才能做出尝试性的诊断。
(2)支持标准：
①呼吸异常，清醒时间断地呼吸暂停，间断地过度换气;屏气、凝视;强迫性吐唾液、吹气。
②脑电图异常，背景波变慢或阵发性慢节律;痫样放电，伴或不伴临床惊厥发作。
③惊厥。
④肌肉挛缩，与肌肉废用和肌张力不全有关。
⑤周围血管运动异常。
⑥脊柱侧弯。
⑦生长迟缓。
⑧萎缩性小足。
(3)排除标准：
①宫内发育迟缓。
②内脏器官增大或其他蓄积性疾病体征。
③视网膜病变或视神经萎缩。
④出生时小头。
⑤围生期获得性脑损伤。
⑥存在代谢性疾病或其他的进行性神经病变。
⑦严重的感染或头部外伤后遗症。