小儿肾性尿崩症治疗

　　小儿肾性尿崩症应该如何治疗？

　　（一）治疗

　　1.保证入量和足够的营养 在任何时候都要保持充分的体液量，保持足够的水负荷对于婴幼儿患者及ADH感受中枢有缺陷的患者来说，更为重要。

　　2.对症疗法 包括补充液量，减少溶质摄入，口服困难者应给予静脉输液（给予葡萄糖溶液，低张含钠液等），限钠有益于减轻多尿多饮症状。

　　3.药物疗法 （1）利尿剂：经临床实践证明，氢氯噻嗪，阿米洛利，氨苯蝶啶对NDI有效，氢氯噻嗪作用于髓襻升支皮质部，抑制氯化钠重吸收，增加尿钾排泄量；阿米洛利和氨苯蝶啶作用于远端肾小管和皮质集合管，抑制氯化钠重吸收的同时对钾离子有潴留作用，以上两类药物的作用部位不同，有协同或相加利尿作用，所以临床上在治疗NDI时，常将氢氯噻嗪与阿米洛利或氨苯喋啶联合应用，利尿剂治疗NDI的机制不明，可能是此类药物引起利尿，使细胞外容量减少，导致近端小管重吸收氯化钠和水增加，因而氯化钠和水到达远端肾单位也就减少，如能同时限制钠的摄入，则疗效更显著，Ishii报道1例成年患者。

　　三氯噻嗪及氨苯蝶啶联合使用也能显著减少尿量，提高尿渗量，Uyeki等首次报道使用氢氯噻嗪加阿米洛利治疗婴儿NDI，取得良好疗效，一般认为利尿剂治疗NDI疗效显著，毒副作用少，患者的耐受性较好，Van Lieburg等对30例先天性NDI患者进行了随访，结果显示87%的患者在2.5岁之前明确诊断，大多数患者经过氢氯噻嗪-阿米洛利长期治疗没有发生显著并发症，2例患者发生肾积水，在轻微的外伤后发生轻度的尿路破裂，另有2例患者发生了急性尿潴留，Kirchlechner等报道4例儿童患者，给予氢氯噻嗪3mg/kg及阿米洛利0.3mg/kg持续5年以上，所有患者都未发生脱水及电解质紊乱，生长发育正常，没有脑部钙化及癫痫发作，1例发生心理障碍及泌尿道超声异常，氢氯噻嗪（双氢克尿噻）：因其利尿作用使细胞外液减少，氯化钠重吸收减少，从而增加近端肾小管滤液重吸收，达到减少尿量的治疗效果。

　　（2）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：NDI患者伴有高前列腺素E综合征，这是使用NSAIDs治疗NDI的基础，Hohler等报道，这类患者使用NSAIDs后，既能阻止前列腺素生成，又能改善临床症状，几点注意事项：

　　①NSAIDs与噻嗪类利尿剂联合应用疗效更好：Hochberg等报道1组9例AQP2基因突变NDI患者，先给予去氨基加压素（desmopressin）5～100mg，8例患者于数天后给予低钠饮食及噻嗪类利尿剂，4～11周后再加用布洛芬，研究结果显示，基础状态下尿PGE2，6-酮-PGF-1α比正常对照组显著增高，去氨基加压素不能增加本病患者的尿渗量，尿渗量维持于60～70mOsm/（kg·H2O），限钠联合噻嗪利尿剂可以使尿量减少30%，血浆渗量平均下降15mOsm/（kg·H2O），尿渗量增加80～96mOsm/（kg·H2O）；加用布洛芬后尿量减少38%，血浆渗量平均下降22mOsm/（kg·H2O），尿渗量平均增加146mOsm/（kg·H2O），

　　②对于某些NDI患者，NSAIDs的疗效可能比利尿剂更好，甚至可作为急救用药，Lam等报道1例锂盐引起的NDI，禁食48h诱发严重高渗性脱水与昏迷，尿量可达24L/d，大量补水不能纠正高渗状态，给予1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素，噻嗪利尿剂及阿米洛利均不能减少尿量，给予150mg吲哚美辛后尿量立即减少一半，继而尿量及血清钠浓度恢复正常，血清肌酐从135??moL/L上升到173??mol/L，当其剂量减少到75mg/d时，血清肌酐下降到152??mool/L，尿量也稳定于2L/d，

　　③NSAIDs用于治疗NDI的安全性较用于其他肾脏疾病高：这可能与患者同时伴有高前列腺素E综合征有关，在1997年之前总共文献报道22例NDI（16例先天性，6例锂盐引起的）患者使用NSAIDs，都能在数小时内使尿量减少1/3，少数患者可引起轻度肾功能减损，大多数患者（仅1例例外）在NSAIDs减少剂量后肾功能改善，有人研究发现，氢氯噻嗪用于NDI，减少尿量及锂清除率的作用在加用NSAIDs后进一步加强，对肾小球滤过率及肾血流量没有显著影响，但是，患者对氢氯噻嗪-吲哚美辛联合用药的耐受性不如氢氯噻嗪-阿米洛利疗法，

　　④NSAIDs治疗先天性NDI，在宫内及宫外都有良好疗效：Smith等报告他们先用吲哚美辛治疗羊水过多取得良好的疗效，胎儿出生后明确诊断有NDI，继续使用吲哚美辛仍有显著疗效。

　　（3）前列腺素合成抑制剂：如吲哚美辛（消炎痛），阿司匹林等，可减少尿量并增加尿渗透压。

　　（4）卡马西平：Czako等使用卡马西平分别对CDI和NDI患者进行研究，他们发现卡马西平对CDI患者有效，而对NDI患者无效，因而认为卡马西平的作用与ADH类似，但是Brooks等报道，狂躁症患者使用碳酸锂诱发NDI后，加用卡马西平可以控制多尿多饮。

　　（5）ADH制剂：对于部分NDI及合并CDI的患者可能有一定的疗效，Jonat等报道1例先天性NDI患者伴顽固性遗尿症，在使用噻嗪类利尿剂及饮食治疗使尿量减少2/3而遗尿症不好转的情况下，给予1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素后缓解。

　　4.病因治疗 一些获得性NDI，去除病因可纠正NDI，由长期使用锂盐引起者，停药只能使NDI部分好转，有的则长期存在，所以早期预防与动态观察极为重要，定期测定血清锂盐浓度和24h尿量，锂盐引起NDI的危害性不仅在于它易引起脱水，而且它还可使药物的毒性作用加重，其他原因引起的继发生NDI，及时去除病因多能逆转，Buridi等报道1例成年患者，因为大量饮用软饮料，引起低钾血症，低钾性肾病，NDI，经禁食软饮料，限钠，补钾及少量使用噻嗪类利尿剂后完全康复，Ellis等报道1例原发性甲状旁腺功能亢进症患者并发NDI，在手术切除甲状旁腺后肾脏浓缩功能立即恢复。

　　（二）预后

　　智力及生长发育障碍不可逆转，先天性者为终生性疾病，成年后症状可减轻，发生高渗性脱水可危及患儿生命，锂盐引起者，停止用药后，NDI可长期存在，Stone报道1例在停药8年后，Thompson等报道1例在停药10年后，仍然多尿多饮。