胸膜疾病是对胸膜发生疾病的概括胸膜是一层菲薄半透明的膜样结构覆盖在胸壁内面及肺和纵隔的表面其中覆盖于肺及膈表面的胸膜称脏层胸膜而被覆胸膜和纵隔脏器的一层称壁层胸膜此两层胸膜在肺门处相延续围成一个潜在的空腔称为胸膜腔

胸膜疾病包括原发于胸膜的疾病主要指胸膜间皮瘤也包括胸膜腔内的异常情如脓胸血胸胸腔积液等其中胸膜炎血胸气胸胸腔积液就医指南请点击查看　

自发性气胸

正常情况下胸膜腔（肺和胸壁）之间没有气体仅有少量液体润滑如果在没有明确诱因（如外伤侵入性操作等）情况下胸膜腔内出现了气体则称为自发性气胸与之相对由外伤侵入性操作（如穿刺）等引起的气胸称为继发性气胸

对于多数自发性气胸病因不甚明了一般认为是肺尖部胸膜下大疱破裂称为原发性自发性气胸（原发的意思就是具体病因尚不确定）原发性自发性气胸患者男女性比例为：典的患者是身材削瘦的高个青年而老年患者的自发性气胸多为肺气肿慢性支气管炎并发的肺大疱破裂或哮喘等造成不归于原发（称慢性阻塞性肺疾病）COPD）性自发性气胸范畴处理上较原发性自发性气胸复杂病情也更重一些

自发性气胸的典型表现是突发的胸痛和气短可有咳嗽症状的严重程度与气胸的多少（胸膜腔内气体的多少即气体压迫肺组织的程度）及与有无伴发的疾病有关例如患有严重肺气肿的患者呼吸功能也很差即使较小范围的气胸也可有明显的症状需要积极的处理自发性气胸的最重要的检查手段是X线正侧位胸片可判胸的范围程度和有无伴发疾病 一般说来对<%的气胸可进行针吸或细导管抽吸而超过此程度者或伴有COPD哮喘等疾病者应行胸腔闭式引流术但是有的患者经上述处理后气胸并不缓解或缓解后复发（原发性自发性气胸第一次复发率达％而一次复发后二次复发率达％）对于此类患者及从事飞行员潜水员等压力变化较大的职业者就行手术治疗根除后患最简单的手术治疗可从闭式引流管内注入四环素氮介高张糖溶液甚至滑石粉促使胸膜粘连消灭胸膜腔但此种方法仍有一定的复发率

血 胸

胸膜腔有血液积聚称为血胸由胸部锐器伤枪弹伤等穿透性损伤或挤压肋骨骨折等钝性胸部伤所引起的血胸叫创伤性血胸继发于胸部或全身性疾病或医源性凝血功能紊乱或原因不明的血胸特（原）自发性血胸又称非创伤性血胸其中无明确原发疾病的原因不明的自发性血胸被称为持发性血胸血胸常常与气胸同时发生称血气胸创伤性血胸除了有明显的外伤之外临床表现随出血速度出血量胸内器官创伤情况和伤员体质而有所差异小量血胸（半升以下）如果伤员体质较好出血速度不快可无明显症状积血量小于300 ml时X线胸片也难作出诊断中量血胸：积血量小于800ml时肋膈角变钝大量血胸：积血量超过升半时积液阴影显示为全胸大片致密阴影和纵隔移位胸穿抽得不凝固血液时则可确定诊断大量血胸（ 1升以上）且出血速度较快者可出现进行性血胸的征象：

（）伤员处于严重休克状态肋间隙增宽叩诊浊气管及纵隔向健侧移位；

（）开放性胸部创伤伴休克状态有大量血液随呼吸从伤口涌出；

（）胸腔穿刺抽得的血液很快凝固或血液从穿刺针涌出将针栓顶出；

（）经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降；

（）重复测定周围血血红蛋白红细胞计数红细胞压积呈进行性下降；

（）胸腔穿刺抽不出血但内出血症状加重胸片示胸膜腔阴影继续增大；

（）放置胸腔闭式引流后每小时引流量超过ml并持续二小时以上或小时引流血液ml；

（）胸腔引流血液色鲜红温度较高其血红蛋白测定及红细胞计数与周围血相近似

估计胸腔内积血少于ml时应早期进行胸腔穿刺尽量抽净积血促使肺膨胀改善呼吸功能对于ml的血胸应早期安置胸腔闭式引流可以尽快排出积血和积气使肺及时复张也是预防胸内感染的有力措施同时有监测漏气及活动出血的作用使病人处于安全境地尚可考虑自体血回输

对活性动血胸的治疗是：在进行输血输液及抗休克治疗的同时及时进行胸腔镜探查没有进行胸腔镜手术条件的地方可以采取开胸探查根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血；对肺破裂出血作缝合止血肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术；对破裂的心脏大血管进行修复同时清除胸腔积血防止感染和纤维板形成对肺组织的压迫对暂时不能确定是否有活动性出血时尽快安置胸腔闭式引流以利进一步观察和判断且可防止血液在胸腔内积聚

脓　胸

胸膜腔受化脓性病原体感染产生脓性渗出液积聚称为脓胸

按病变范围分为全脓胸和局限性脓胸全脓胸是指脓液占据整个胸膜腔局限脓胸是指脓液积存于肺与胸壁或横隔或纵隔之间或肺叶与肺叶之间也称包裹性脓胸

脓胸多数是继发性的病原体来自胸腔内或胸腔附近脏器或组织间隙感染如细菌性肺炎支气管扩张感染肺脓肿破溃或肝脓肿膈下脓肿纵隔脓肿肾脓肿破溃穿入胸腔等

手术后和胸外伤引起的胸腔感染也是脓胸的发病原因

按病原体不同可分为非特异性脓胸和特异性脓胸

一般性细菌感染为非特异性脓胸结核菌或阿米巴原虫感染为特异性脓胸亦可直接称之为结核性脓胸或阿米巴脓胸包含厌氧菌在内的混合菌种感染引起的脓胸其脓液呈暗灰色较稠有恶臭称为腐败性脓胸

病程在-周以内为急性脓胸早期以大量渗液为主称为渗出期在此期排除渗液控制感染脓胸可获得治愈肺可获良好复张若渗出液未能清除大量纤维蛋白沉积形成纤维素膜进入到纤维化脓期继而纤维素膜机化形成纤维板并钙化则进入脓胸机化期即为慢性脓胸对于早期包裹性脓胸可行胸腔镜检查打开分隔清除肺表面纤维膜准确放置引流管营养支持疗法可改善机体营养状况提高机体抵抗力若急性脓胸治疗不及时不恰当或不彻底则转为慢性脓胸慢性脓胸的胸膜高度增厚形成纤维板机化固定胸廓塌陷肋间隙变窄肺活动受限严重影响肺功能大量脓液形成及持续发热的消耗使病人呈现消耗状况重者表现恶液质慢性脓胸采用纤维板切除术胸膜肺切除术或胸廓成形术带蒂大网膜填充术胸大肌瓣或背阔肌瓣填充术等手术疗法胸腔镜或胸腔镜辅助小切口胸膜纤维板剥除术是目前我科治疗慢性脓胸的主要方式以消除致病原发因素闭合脓腔但术前必须应用全身支持疗法改善全身状况纠正负氮平衡和恢复水电平衡

一病因及发病机制

（一）肺部感染：约 80％的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸

（二）邻近组织化脓性病灶：纵隔脓肿膈下脓肿或肝脓肿致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔可形成单侧或双侧脓胸

（三）胸部手术：术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致

（四）胸部创伤：胸部穿透伤后由于弹片衣服碎屑等异物可将致病菌带入胸膜腔加之常有血胸易形成化脓性感染

（五）败血症或脓毒血症：细菌可经血循环到达胸腔产生脓胸此类多见于婴幼儿或体弱的病人

（六）其他：如自发性气胸或其他原因所致的胸腔积液经反复穿刺或引流后并发感染；自发性食管破裂纵隔畸胎瘤感染穿入胸腔均可形成脓胸

急性脓胸的治疗原则包括控制感染排除脓液全身支持治疗三个方面

弥漫型恶性间皮瘤

胸膜间皮瘤是胸膜原发肿瘤有局限型（多为良性）和弥漫型（都是恶性）之分其中弥漫型恶性间皮瘤是胸部预后最坏的肿瘤之一大多数病人在-岁之间男性多于女性首发症状以胸痛咳嗽和气短为最常见也有以发热出汗或关节痛为主诉症状者约一半以上的病人有大量胸腔积液伴严重气短无大量胸水者胸痛常较为剧烈体重减轻常见普通X线胸片发胸膜腔积同时肺被肿组织包裹等晚期病例可有心包渗液引起的心影扩及软组织影和肋骨破坏等对于可疑恶性胸膜间皮瘤的病人CT检查最为有用胸水的细胞学检查也有助于诊断常规实验室检查中部分病人可有血小板增多血清癌胚抗原（CEA）升高等对于常规检查不能明确诊断的可用胸腔镜做胸膜活检一般大部分病人可因此而获得诊断

胸膜间皮瘤是胸膜原发肿瘤有局限型（多为良性）和弥漫型（都是恶性）之分其中弥漫型恶性间皮瘤是胸部预后最坏的肿瘤之一大多数病人在 - 岁之间男性多于女性首发症状以胸痛咳嗽和气短为最常见也有以发热出汗或关节痛为主诉症状者约一半以上的病人有大量胸腔积液伴严重气短无大量胸水者胸痛常较为剧烈体重减轻常见普通 X 线胸片发现胸膜腔积液同时肺被肿瘤组织包裹等晚期病例可有心包渗液引起的心影扩大及软组织影和肋骨破坏等对于可疑恶性胸膜间皮瘤的病人 CT 检查最为有用胸水的细胞学检查也有助于诊断常规实验室检查中部分病人可有血小板增多血清癌胚抗原（ CEA ）升高等对于常规检查不能明确诊断的可用胸腔镜做胸膜活检一般大部分病人可因此而获得诊断

恶性胸膜间皮瘤的治疗目前仍然没有有效的根治方法治疗方法上有姑息性治疗外科治疗化学治疗及放射治疗等一般认为对于肿瘤相对局限的 I 期病人主张做根治的胸膜肺切除术对于ⅡⅢⅣ期病人根治性手术已经没有意义了只有施行姑息性手术事实上多数病人到疾病明确诊断时已处于 II 期以上迅速增长的胸水常导致患者严重的呼吸困难所以姑息性手术对于提高这些晚期病人的生活质量意义重大以往采用胸腔内注入化疗药物等消退胸水或促使胸膜粘连闭锁的方法常难以奏效我科采用胸腔镜胸膜固定术在恶性胸膜间皮瘤的姑息性治疗中取得了良好的效果胸腔镜手术可以彻底将胸水抽吸干净并充分分离粘连使肺复张然后喷入消毒滑石粉进行胸膜固定控制胸水的产生缓解晚期癌症患者的临床症状我们自制的简易滑石粉喷洒装置具有方便实用喷洒效果良好等特点已被国内同行所广泛采用结合我们多年胸腔镜手术的经验使我科在恶性胸膜间皮瘤的治疗上达到了国内乃至国际先进水平