2013-03-27 00:00:00
淋巴系统疾病包括炎症瘤样疾病及淋巴回流障碍三类炎症又按发病部位分为丹毒（皮肤网状淋巴管炎）急性淋巴管炎及淋巴结炎瘤样疾病有先天性良性淋巴瘤：单纯性淋巴瘤海绵状淋巴管瘤囊状淋巴管瘤（又称囊状水瘤）及手术或创伤引起的淋巴囊肿淋巴回流障碍即淋巴水肿由于淋巴液回流障碍致淋巴液在皮下组织积聚继而引起纤维增生脂肪组织纤维化后期肢体肿胀而且皮肤增厚粗糙坚如象皮故又称“象皮肿”可发生于外生殖器和四肢而下肢为最多见
下肢淋巴水肿发病的原因可分为两大类：①原发性淋巴水肿：由淋巴管发育异常所致大多数是淋巴管发育不良少数为淋巴管异常增生扩大②继发性淋巴水肿：因某些疾病原因造成淋巴管阻塞如感染（链球菌感染丝虫感染）丝虫感染曾是淋巴水肿的主要病因现已渐趋减少因癌肿施行放射治疗和淋巴结清扫术后等引起的淋巴水肿或肿瘤压迫所致的淋巴水肿有增多趋势
不论病因如何淋巴管阻塞引起的病理变化大致相同开始是阻塞远侧的淋巴管扩张瓣膜破坏淋巴液淤积淤滞的淋巴液收白含量增高在组织间隙积聚浓缩为细菌感染提供了条件反复的淋巴管炎不仅进一步加重阻塞而且促进皮内和皮下组织纤维化的进程脂肪组织被大量纤维组织替代使皮肤及皮下组织极度增厚
下肢淋巴水肿的临床表现
主要表现为一侧肢体肿胀开始于足踝部以后涉及整个下肢早期富含蛋白的淋巴液在组织间隙积聚形成柔软凹陷性水肿皮肤尚正常晚期由于组织间隙中积聚的蛋白浓缩皮下组织的炎症和纤维化等原因因此水肿呈非凹陷性皮肤增厚干燥粗糙色素沉着出现疣或棘状物淋巴水肿的程度可分为：①轻度：肢体水肿呈凹陷性抬高肢体后可减退或消失皮肤无纤维化样损害②中度：水肿压之不再凹陷抬高肢体水肿消退不明显．皮肤有中度纤维化③重度：出现象皮肿样皮肤变化继发性淋巴水肿常有复发性淋巴管炎和逐渐加重的淋巴水肿淋巴管炎发作时局部红肿疼痛淋巴结肿大有压痛常伴有突发性寒战和高热
下肢淋巴水肿的检查和诊断
晚期下肢淋巴水肿具有典型的象皮腿特征诊断并不困难由于能引起下肢肿胀的疾病较多如深静脉血栓形成血管神经性水肿动静脉瘘等但上述疾病都有各自的病史和表现鉴别诊断一般较易对下肢肿胀原因不明者为了排除或区别淋巴病变的原因可以作放射性核素淋巴管造影和淋巴管造影检查后者又有直接法和间接法两种：直接法是从趾蹼皮下注入美蓝使淋巴管显示经皮肤浅表切口暴露后直接穿刺注入含碘造影剂；间接法是在水肿区皮内注入可吸收造影剂然后摄片
下肢淋巴水肿的预防和治疗
灭蚊和丝虫病的防治是预防丝虫感染引起的淋巴水肿的主要措施对于溶血性链球菌感染所造成的淋巴管炎初次发作时就要彻底处理抗生素的用量要足够疗程适当延长足癣是致病菌侵入的一个常见因素应予积极处理治疗方法上要有下述两种：
非手术疗法：包括抬高患肢穿弹力袜限制水盐摄人使用利尿剂预防感染以及烘绑疗法烘绑疗法有电辐射热治疗器和烘炉法两种温度一般调节在～℃之间每日次每次小时次为一疗程同时使用弹力绷带将患肢加压包扎每个疗程相隔—个月一般在治疗—个疗程后患肢组织松软肢体逐渐缩小丹毒样发作明显减少通过反复热效应刺激使局部组织代谢活动加强促进淋巴骨的再生与淋巴回流的恢复
手术疗法：目前应用的手术疗法有如下四种：
①全皮下切除植皮术：手术原则是将膝关节以下整个小腿及足背的病变组织包括皮肤皮下组织及深筋膜切除然后取健肢或利用切下的病变皮肤削薄后进行植皮
②真皮皮瓣埋藏术：在患肢侧面的前/和后／交界线上纵行切开皮肤向两侧广泛游离皮瓣达到肢体周径的一半切除皮下组织和深筋膜将后缘皮瓣边缘约～cm宽范围内削除表皮达乳头层将其嵌入于肌之间并予缝合固定然后将前缘皮瓣覆盖其上缝于皮肤削薄区的边缘这种手术需分二期进行先作外侧个月后再作内侧从而在切除增厚皮下组织的同时．又建立起皮肤与深部肌层间的淋巴回流通路
③带蒂大网膜移植术：先将患肢的皮下组织部分切除然后作剖腹术分离大网膜．保留一支网膜血管弓将大网膜通过后腹膜切口从腹膜外途径经过腹股沟部移送达膝关节上方固定在深筋膜上使下肢淋巴液可以借大网膜所建立的侧支得到回流
④淋巴管—静脉吻合术或淋巴结-静脉吻合术：先在切口远侧约cm处皮下注射稀释倍的青天蓝或Evans蓝借染料通过淋巴管回流而得到显示和定位后便可切开皮肤找到淋巴管和附近的小静脉应用显微外科技术进行吻合使瘀滞的淋巴液可以借静脉而回流或在腹股沟区横断淋巴结近心端截面与邻近的静脉吻合