2013-03-24 21:43:44
(一)发病原因
无器质性疾病的有排卵妇女出现异常子宫出血的原因可能是排卵功能的轻微异常所致，由子宫内膜成熟或脱落不规则或雌、孕激素比例不当引起。
(二)发病机制
1.从内分泌角度分析，异常子宫出血可由以下情况引起，其出血机制为：
(1)雌激素撤退性出血：对切除卵巢的妇女给予适当剂量及疗程的雌激素后停药，或将雌激素量减少一半以上，即会发生子宫出血，被称为“雌激素撤退性出血”。但是如所给的雌激素剂量过低，疗程过短，或雌激素减量的幅度过小，也可无子宫出血。绝经后妇女血雌激素浓度在低水平上也有波动，但并无月经来潮。这是因为子宫内膜增殖必须达到一定厚度后失去激素支持时才会出现出血，有的学者设想为“雌激素的内膜出血阈值;超过这一阈值后，如果减弱雌激素的刺激到上述阈值以下，即会出现子宫出血;反之，如雌激素刺激强度低于上述阈值，并在此阈值水平以下波动，则并不出现出血”。
(2)雌激素突破性出血：相当浓度的雌激素长期作用，无孕激素的对抗影响，可造成子宫内膜过度增殖以至于不同程度的增生。无对抗雌激素的刺激通过直接作用于血管，减低血管张力;刺激间质VEGF表达，减少PGF2a、AngⅡ的生成，促进一氧化氮(N0)、PGE2、PGI2生成等途径引起血管扩张、血流增加，或由于内膜间质、血管、腺体发育不同步，溶酶体发育过度而不稳定，释放水解酶，而引起出血增多或持续不断、不可预计，被称为“雌激素突破性出血”。
(3)孕激素突破性出血：体内孕激素与雌激素浓度比值过高，不能维持分泌期内膜的完整性而引起出血。其具体机制尚不清楚。Fraser等(1996)综合了应用单一孕激素类避孕药，如norplant，长效醋甲孕酮后出现突破性出血机制的研究结果，认为孕激素突破性出血的临床特点为不规则持续少量出血;有持续孕激素作用的同时，必须也有持续低水平雌激素的影响;子宫内膜呈受抑制的分泌或萎缩相，有局灶性片状脱落;宫腔镜检查可见到宫腔内浅表血管扩张、血管壁薄、微血管密度及脆性增加，出现瘀斑;血流动力紊乱、白细胞浸润增多等。这些改变对自然发生的排卵型功能失调性子宫出血有参考价值。还有研究提示局部MMP表达增加、血管内皮细胞功能异常、VEGF等血管新生因子或移行白细胞功能改变，导致内膜崩解及修复异常，皆可能与此类出血有关。
(4)其他：子宫内膜局部的出血原因还可见于局部血管的异常，如动静脉瘘;全身止血、凝血功能异常等。
2.月经量多的发病机制经比较有排卵月经量多与月经量正常的妇女，月经周期中血清LH、FSH、E2及唾液P浓度的动态变化，内膜组织相，结果未见差异。子宫内膜雌、孕激素受体含量评分(单抗免疫组化法)结果差异亦无显著性。不同个体之间上述受体含量变异却较大。但Gleeson(1993)等报道月经量多患者晚泌期子宫内膜ER、PR高于正常(单抗固相免疫法)。有报道月经量多者血浆及经血内凝血因子、子宫血管密度皆正常。近年研究有阳性发现的发病因素有以下几个方面：
(1)子宫内膜不同PG之间比例失衡：已知不同PG对血管舒缩及血小板功能有相反的作用。前列环素(PGI2)能扩张血管，抑制血小板聚集;血栓素A(TXA2)却使血管收缩，促进血小板聚集。PGE2及PGF2皆能促进血小板活性，但前者使血管扩张，后者使血管收缩。有研究显示：月经量多患者子宫内膜生成PGE2/PGF2a量的比值增高，PGl2及TXA2的各自代谢产物-6酮PG-TXB2比值也升高。此两对PG产生量的失衡，导致血管扩张、血小板聚集功能受抑制的倾向，而引起月经量的增多。
(2)内膜纤溶系统功能亢进：子宫肌层及内膜含有大量的组织型纤溶酶原激活物(tPA)。Gleeson(1994)研究显示正常妇女子宫内膜tPA活性从晚泌期起开始升高，到下个月经周期第2天达峰值。月经量多者内膜tPA活性在中泌期起即升高，晚泌期及下个月经周期第2天，经期内膜及经血tPA及I型纤溶酶原激活抑制物(PAI-I)活性显著高于正常。周期第2天经期内膜tPA活性与月经失血量有强的正相关关系。可能由于内膜tPA活性过高，使纤溶系统功能亢进，引起止血的血栓不稳定或再通，细胞外基质胶原及黏附蛋白降解加剧，内膜剥脱广泛持久，导致月经量多。
(3)其他：卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加，子宫内膜ET释放、bFGF受体减少白细胞浸润增多，内膜出血相关因子基因表达过强等。