肘关节结核治疗

       (一)治疗由于肘关节位置表浅，容易显露，在抗结核药物的配合下，手术治疗可取得较好的效果，多数病人都可保留接近正常的关节功能。

　　1.单纯滑膜结核 关节内可注射抗结核药物。局部可用三角巾固定患肘于屈肘90°旋转中立位。肿胀和疼痛明显者，用石膏托做间断固定。每天取下石膏托1～2次将患肢进行适当活动后再用石膏托固定。经过治疗如病变逐渐吸收而痊愈，并能保留接近正常的关节功能。如不见好转，或反而加重，应及时作滑膜切除术。

　　肘关节滑膜切除术可采用后方途径或外侧入路。前者较常用，除切除滑膜外，也用作病灶清除和肘关节切除。该途径的优点是显露较充分;缺点是必须游离尺神经，切断肱三头肌腱，对关节的稳定性破坏较大。外侧途径的优点是不需游离尺神经，不需切断肱三头肌腱，对关节稳定性破坏较小，缺点是显露不够充分。

　　(1)经肘关节后侧途径：在肘关节的后方做“S”切口。肱三头肌腱做舌状向下翻转。在肘关节水平，向肱骨内、外上髁切开，将伸、屈肌总腱分别自肱骨内、外上髁切下，并在关节囊外剥离，显露肘关节的内、外侧副韧带，环状韧带及关节囊。屈肘90°切断内、外侧副韧带，环状韧带、关节囊及滑膜，进入肘关节。

　　将肱尺、肱桡和上尺桡关节后方增厚的滑膜组织切除，并刮除软骨面边缘的肉芽组织。进一步屈肘至120°以上，显露并切除肘关节前方的滑膜组织。

　　冲洗并放入抗结核药物后，将切断的侧副韧带、环状韧带、关节囊和肱三头肌腱缝合。术后用石膏托固定肘关节于90°位，2周拆线，改用三角巾悬吊。3周后开始功能锻炼。

　　(2)经肘关节外侧途径：做肘关节外侧切口。在切口上部将肱桡肌、桡侧腕长伸肌和伸肌总腱自肱骨外上髁嵴和外上髁前骨膜下剥离，向前方牵开。在切口下部，将尺侧腕伸肌向前剥离，再将旋后肌的起点自尺骨上端，肱骨外上髁、外侧副韧带和环状韧带剥下，并向前方牵开。在肘关节囊前方和后方作钝性剥离，切开前、后关节囊，外侧副韧带和环状韧带，从而进入肘关节。切除前方及后方滑膜。

　　2.单纯骨结核 没有明显死骨的中心型和边缘型结核，尚无侵入关节趋势的可先采用非手术治疗。如治疗不见好转或反有加重者，应及时采用手术疗法。对于有明显死骨或病变有侵入关节趋势的都应及时进行病灶清除。

　　手术治疗根据病灶的部位采用不同的切口。鹰嘴结核可用鹰嘴后方直切口，切开骨膜后，用圆凿开窗，就能充分显示骨病灶。病灶靠近肱三头肌腱抵止部的，可将该腱纵行劈开，但应避免将该腱完全游离或切断。将死骨和其他病变组织切除干净。软骨面破坏者，将鹰嘴切除，切除的最大限度多接近与冠状突关节面相平。冲洗、放抗结核药并将创口缝合。术后处理同滑膜切除术。

　　肱骨内、外髁结核可在上臂下部内侧或外侧作直切口，充分显露病灶，彻底将病变切除。肱骨外髁结核较内髁多见，关节面破坏者，外髁小头可全部切除。术后处理同前。

　　3.早期全关节结核 病变如仍在进展，只要没有手术禁忌证，都应及时作病灶切除术。采用后方途径，也可用外侧途径。切除肥厚水肿的滑膜组织，再将骨病灶刮除干净，对破坏的软骨应切除到正常骨质。肱骨外髁小头及尺骨鹰嘴关节面破坏者，可以切除，只要滑车关节面及冠状突鹰嘴部分关节面完好，即可保存该关节。术后处理同滑膜切除术。

　　4.晚期全关节结核 只要没有手术禁忌证都应采用手术疗法。

　　(1)病灶清除和叉状切除术：对多数成年人是一种比较合适的治疗方法。对于12岁以下的儿童，因恐伤及骨骺板而引起发育障碍，一般不作切除术。叉状切除是陈景云改进的，与一般肘关节切除不同之处是保留肱骨内、外髁和部分鹰嘴，术后肘关节的稳定性较好。手术途径一般采用后方切口，进入肘关节后方，清除病灶，然后将桡骨头切除，保留桡骨粗隆，以免影响肱二头肌的附着。尺骨上端切除应注意保留喙突和部分鹰嘴，以免影响肱前肌和肱三头肌的附着。最后将肱骨小头和滑车切除，保留肱骨内、外上髁，使切除后的肱骨下端呈叉状(图1)。冲洗，放入抗结核药物，用两枚克氏针经鹰嘴向肱骨下端插入，针尾留在皮外，使骨端间保留1～1.5cm的间隙(图2)。术后用石膏托固定3周，然后拆线，拔针，练习肘关节功能。开始主动屈肘活动，不练时用三角巾悬吊。

　　(2)肘关节成形术：对结核病已痊愈，肘关节已强直并在90°～100°功能位置者，一般不需再作手术;但具有下列条件的可考虑作肘关节成形术;青壮年患者肘强直不在功能位要求作活动关节，术后能坚持锻炼，肱二头肌和肱三头肌的肌力较好，局部皮肤条件具备者。

　　肘关节成形术的操作法与切除术相类似。将强直关节凿开，切除桡骨头，将肱骨下端和尺骨上端修成所需形状，取阔筋膜包绕肱骨下端及衬于鹰嘴内面。术中用克氏针内固定，术后处理同肘关节切除术，只是术后更需加强功能锻炼。其活动范围并不比叉状切除者为佳，而疼痛僵硬的机会反而多于后者。

　　肘关节结核是否选用人工关节置换术?作者认为肘关节叉状切除的方法简便易行，又不置入异物，术后功能恢复较好，不失为较佳手术;而对作人工关节置换术则应慎重。

　　肘关节切除、成形术，滑膜切除术及尺骨鹰嘴和肱骨内、外髁骨结核的局部病灶切除术等，只要术后能坚持肘关节功能锻炼，都能使肘关节恢复较好的功能，根据观察，随着术后时间的延长，功能会越来越好。

　　5.病灶清除和关节融合术 对于某些必须参加重体力劳动的成年病人，为了恢复肘关节的稳定性和力量，肘关节病灶清除和关节融合术是一个比较理想的手术(图3)。

　　手术途径一般采用后切口。病灶清除后，切除桡骨头，切除残留的软骨面，将肱骨与尺骨鹰嘴粗糙面对合，肘关节置于90°位。为了促进关节骨性融合，可加植骨。为了保持对位，可用螺丝钉或交叉克氏针做内固定。异物的使用应慎重，以免因病变复发导致窦道形成。

　　(二)预后

　　肘关节结核治疗后不可避免地会产生不同程度的功能障碍。晚期全关节结核治愈可导致关节强直，可行肘关节成形术，可获得肘关节活动度但力量较小。