2017-01-09 21:08:40
广泛性全子宫切除术的重要组成部分为清除淋巴结，近来都主张取卷地毯式的大块切除，包括淋巴结、淋巴管及周围的脂肪组织。为图解清楚，故仍以分解手术说明。
1.切口
一般均采用腹部纵切口，向脐左旁延长3～5cm，下达耻骨联合。依次切开腹壁各层，其下方的筋膜也必须切至耻骨，以利于扩大手术野，便于手术进行。也有人主张采取腹部横切口，但必须切断腹直肌，组织损伤大，且暴露手术野不及纵切口。腹腔打开后，先探查子宫活动度，两侧附件有无粘连及病变，宫旁组织、膀胱、直肠有无浸润、肥厚或粘连等；检查盆腔淋巴结、腹主动脉淋巴结，有无肿大及硬结；探查肝、胆囊、脾、肾、横膈及大网膜。若有广泛粘连或已有癌转移，估计手术切除困难，应停止手术，关闭腹腔，改为放射治疗。反之，则手术继续进行。
2.钳夹子宫两角部
用2把长弯血管钳分别夹两侧圆韧带、卵巢子宫韧带及输卵管，以牵拉子宫。将子宫轻轻提起，以大棉垫将肠管轻轻往上推送，使之完全离开手术野，安放自动拉钩，使手术野得以充分暴露。过去常规应用的双爪钳或单爪钳牵拉子宫，对恶性肿瘤病人忌用，主要考虑子宫体如有癌浸润，钳夹子宫必然促使癌细胞扩散，必须事先防范。
3.剪开骨盆漏斗韧带
从右侧开始，为避免损伤输尿管，必须查清输尿管跨越髂总动脉的位置，在其侧方提起后腹膜切开，先向上切3～4cm，再向下沿输尿管走行切开。此处腹膜薄，输尿管位置表浅，往往透过腹膜即能看到。不能确认者，可以器械轻轻刺激，可以看到输尿管蠕动。
4.夹住、切断、缝扎卵巢血管
由于后腹膜打开，易于识别呈束状的卵巢动、静脉，做钝性或锐性分离，充分暴露其走行方向，近盆壁处夹住、切断、缝合，做双重缝扎。也有人不主张打开后腹膜、游离卵巢血管，而采取直接钳夹、切断、缝合，则损伤输尿管的机会增加。
5.夹住、切断、缝扎右侧圆韧带
于右侧圆韧带中、外1/3交界处夹住、切断，7号丝线缝扎，远端留一长线头作牵引。并以同样方法处理左侧圆韧带。
6.剪开阔韧带前叶
沿骨盆漏韧带外侧剪开阔韧带前叶，直达左侧圆韧带断端。
7.剪开膀胱腹膜反折
从右侧圆韧带断端开始，向前下作弧形剪开，直达左侧圆韧带断端。
8.下推膀胱
推膀胱直达宫颈外口处，按解剖结构，膀胱宫颈之间有3个皱褶，可用手指作钝性分离，必要时用剪刀边分离边向下推。从中间开始，继之向左侧分离，最后推向右侧。如解剖层次清楚，则推膀胱容易，且无出血。如粘连甚紧，可作锐性切开，出血处结扎止血。由于宫颈及阴道两侧血管丰富，推膀胱时应顺血管走行向两侧横推为宜，以免损伤两侧静脉丛而渗血不止。膀胱推开后，可用盐水纱布压于此处。
9.暴露髂总动脉、输尿管
剪开的后腹膜用丝线缝合两侧边缘，或用小血管钳作牵引，充分暴露髂总动脉及其分叉部分。髂外动脉、髂内动脉在视野中均可见到，输尿管从髂总动脉前面越过，走向内侧。
10.暴露髂外动脉、生殖股神经
分离髂外动脉前的蜂窝组织，暴露髂外动脉、腰大肌及两者之间的生殖股神经，只要稍加注意，生殖股神经可免于损伤。
11.暴露髂外静脉、旋髂深静脉
分离髂血管前面的纤维脂肪块，在髂外动脉后面可见髂外静脉。向下分离至髂外动脉下方，可见旋髂深静脉。
12.清除髂总淋巴结
用拉钩在切口右上方拉开，即能暴露在髂总动脉前方及内侧的髂总淋巴结，清扫淋巴结时按解剖特点从外至内、由远而近，包围性地切除。淋巴结及脂肪分离以锐性分离好处较多，可准确切除有关组织及克服因钝性分离对周围组织的挤压所造成癌细胞扩散的缺点。切除淋巴组织时根据淋巴管走向，在淋巴管较少处切开，在较多处其上下端要结扎。按病理学研究，癌转移一般局限于髂总动脉下段，故从下段清除。注意保护输尿管。
13.结扎髂总静脉小分支
髂总静脉位于髂总动脉后面，在髂总动脉分叉处有一小静脉分支，必须夹住、切断、缝合，以免损伤出血，影响整个手术进行。
14.暴露髂外淋巴结
沿髂外动脉纵行剪开髂外动脉外鞘，自上而下清除血管周围的淋巴结及脂肪组织。注意不要损伤腰大肌内侧、距血管很近的生殖股神经。
15.清除腹股沟深淋巴结
在髂外血管的最下段内侧腹股沟韧带下方有较大的腹股沟深淋巴结，其下即为旋髂深静脉，在清除淋巴结时注意保护，防止损伤。由于该处淋巴管较粗，在清除淋巴结时，其远侧端用细丝线结扎，以减少术后淋巴囊肿形成。
16.清除髂内淋巴结
此组淋巴结小，沿髂内静脉走向，部位较深。将髂外静脉内侧的脂肪、淋巴结用止血钳或弯剪刀游离干净，再将脂肪、淋巴组织向外侧牵引，暴露髂内动脉，将其上方及外侧的脂肪、淋巴组织分离、清除。注意勿损附近的静脉。清除淋巴结、脂肪组织应尽量成块取出。至此，髂内、外血管之间的脂肪淋巴组织全部清除。
17.结扎髂外静脉小分支
在髂内、外血管间的脂肪、淋巴组织清除后，可见髂外静脉下段有一小分支，此时应予以结扎以防止出血，影响手术野。
18.暴露闭孔窝
将膀胱向内侧拉开，用小拉钩将髂外静脉向外侧轻轻牵拉，在髂内动脉的外侧继续用剪刀或用手指分离，直达闭孔窝。闭孔窝位于髂外静脉至盆壁之间。
19.分离闭孔淋巴结
用手指或弯血管钳分离闭孔窝内脂肪，显露闭孔淋巴结，在其后方即为闭孔神经，平行于左侧盆壁。用于分离的血管钳移动不宜粗暴，且不宜插得太深，防止损伤闭孔动、静脉，闭孔神经及盆底静脉丛。
20.清除闭孔淋巴结
由于闭孔淋巴结有时紧贴于闭孔血管和闭孔神经前，因此在清除淋巴结时，需特别小心，防止损伤血管与神经。闭孔窝深部小血管如有损伤，则渗血很多，必要时结扎止血或压迫止血。由于该处淋巴管较粗，在清除淋巴结时，应予以结扎。
21.分离子宫动脉
子宫动脉与膀胱上动脉均从髂内动脉后干分出，要结扎子宫动脉前必须对两者加以鉴别，防止误扎膀胱上动脉。子宫动脉分出后向下向内行，至宫颈内口处进入子宫；而膀胱上动脉在其外侧，一直走向膀胱。子宫动脉细长而卷曲明显，直径不超过2mm；而膀胱上动脉则比较挺直、无卷曲。将子宫动脉从髂内动脉分出游离，注意勿损伤子宫静脉。
22.钳夹子宫动脉
识别清楚子宫动脉后，离开髂内动脉1cm处，夹2把血管钳于子宫动脉上。一般情况下，子宫静脉不与之平行，但要认清输尿管，在输尿管外侧钳夹，相距几厘米。如果不将子宫动脉游离开，不在近髂内动脉处钳夹，而在输尿管前方钳夹，则很大可能损伤输尿管。
23.切断、结扎子宫动脉
切断子宫动脉后，远端双重结扎，近子宫端线头留长一线，以作牵引标志。
24.分离子宫静脉
识别子宫静脉不难，子宫静脉与子宫动脉有一定距离，在子宫动脉下方较深的部位进入髂内静脉，多在输尿管后方行走，临近子宫时呈锐角。因此，在分离子宫静脉时，要注意勿损伤输尿管及邻近血管。
25.钳夹、切断、结扎子宫静脉
结扎子宫静脉的目的，为以后分离输尿管隧道时适当控制出血创造条件。一般不与子宫动脉一齐结扎，一方面子宫动、静脉距离远，易损伤输尿管；另方面如一齐结扎，在以后操作过程中静脉易破裂而造成出血，增加手术困难。
26.游离膀胱上动脉
膀胱上动脉由髂内动脉分出，最终分布于膀胱表面，位于输尿管外侧，游离出来，免遭下一步手术时损伤。但也有人主张不必分离，提高警惕即可。至此，右侧全部结束，左侧亦以同法处理。
27.游离输尿管
为了达到广泛性子宫切除的要求，游离输尿管是重要一步。输尿管的血运来自附件的血管，为预防输尿管瘘的发生，应尽量保全输尿管的血液供应，故从子宫动脉横跨输尿管以上2～3cm处开始游离输尿管为宜，最多不宜超过来自髂内动脉的输尿管营养支。从后腹膜上游离输尿管，首先提起后腹膜，再用剪刀距离输尿管1cm处剪开疏松结缔组织，剪刀凹面向上，轻轻游离输尿管，直至子宫动脉处。
28.继续下推膀胱
膀胱已达子宫颈外口，为了广泛切除阴道及旁组织，继续用剪刀或手指分离膀胱，明确显示两侧输尿管进入隧道之位置。
29.分离、切断膀胱宫颈韧带前叶
为了足够地切除宫颈及阴道旁组织及淋巴结，必须打开膀胱、宫颈韧带，游离输尿管。此处，输尿管走行向内、前方。钳夹膀胱、宫颈韧带前叶时，用弯血管钳伸入隧道，凹面向前，顺此方向，轻轻分离，将输尿管压向后方，当证实未钳夹到输尿管时方能切断、缝合。处理输尿管隧道既要大胆果断，又要细心谨慎；防止粗疏地大块钳夹，损伤输尿管，又不能胆小，使前叶分离过浅，残部处理不足，输尿管则游离不充分，再处理后叶必然会碰到困难。如完全切断前层，则可见输尿管的全部走行，出血少。反之，解剖不清，出血甚多。也有人主张在此处用示指作钝性分离，可避免出血与损伤输尿管。但此法进展甚慢，如有粘连，更为困难。由于阴道静脉丛分布于隧道上下，且输尿管即介于其中，故分离时必须倍加小心，以免出血。
30.分离、切断膀胱、宫颈韧带后叶
小心分离韧带后叶，以防出血和损伤输尿管。
31.切开阔韧带后叶及子宫、直肠腹膜反折
将子宫向耻骨联合方向牵拉，用剪刀横形切开子宫、直肠腹膜反折，向两侧沿伸到阔韧带后叶，达游离的输尿管处。这一切口位置如果太高，分离腹膜反折有困难，且易损伤输尿管。
32.推开直肠
将剪开的后腹膜提起，用弯剪刀或手指沿宫颈后下方向，将直肠从阴道后壁分离。
33.继续下推直肠
沿两侧子宫骶骨韧带内侧，将直肠两侧壁推离，中间部分继续分离直肠与阴道壁，直达阴道下2/3。
34.暴露直肠侧窝
于子宫骶骨韧带外侧，用剪刀或示指推开疏松的蜂窝组织，充分暴露直肠侧窝。同时，子宫骶骨韧带大部游离。
35.切断、缝扎右侧骶骨韧带浅层
用拉钩轻轻将右髂血管及输尿管拉向外侧，将直肠推向对侧，充分暴露骶骨韧带，用弯血管钳夹住骶骨韧带浅层，切断，7号丝线缝扎。
36.切断、缝扎右侧骶骨韧带深层
由于病人取垂头仰卧位，直肠下段抬得较高，当向深层钳夹、切断子宫骶骨韧带时，必须注意骶骨的弯度及沿此弯曲行走的直肠所取的方向。若不注意解剖上的这一特点，可能伤及直肠壁。愈向深层，更须注意，用弯度大的血管钳和剪刀操作为宜。
37.切断、缝合右侧宫颈主韧带
将膀胱上动脉推开以免损伤，用示指沿膀胱侧壁分离膀胱侧窝。再用拉钩轻轻将输尿管向外拉开，使主韧带充分暴露。在近盆壁处用长弯血管钳做一次或分两次钳夹、剪断，用10号丝线缝扎。分离主韧带时，常易发生盆底静脉出血，处理困难，手术时动作应轻柔，预防其出血。
从处理左侧骨盆漏斗韧带起至处理左侧主韧带为止的各个步骤均与右侧相同。
38.分离左侧阴道旁组织
子宫与盆腔后壁全部分开，宫颈旁、阴道旁淋巴结全被游离，髂血管周围组织都已分离，直肠与阴道分开，子宫仅与阴道及前侧壁有联系。此时，用拉钩拉开膀胱及输尿管，用弯剪刀顶端向膀胱侧方分离3cm以上。此处渗血较多，结扎止血时防止损伤膀胱及输尿管。分离阴道旁组织的深度应与分离直肠的水平相一致，也即是预定切除阴道的平面。对侧同法处理。
39.钳夹、切断、缝扎阴道旁组织
用长弯血管钳钳夹阴道旁组织，钳尖应抵达预期切除阴道平面的稍下方，后面到达子宫骶骨韧带的断端。在钳夹、切断、缝合前均须检查有无损伤膀胱及输尿管，检查确实无误时方可切断，用10号丝线作贯穿缝合。如阴道旁组织一次不能全部切除，可分次进行。
40.钳夹、环切阴道壁
将子宫向上方牵拉，充分显露阴道部分。用2把直角血管钳钳夹宫颈口下方3～4cm处的阴道壁，左右各一，以防止癌细胞脱落于盆腔内，于直角血管钳的下方切开阴道壁，取下整个标本。
41.缝合阴道壁
环切阴道后，用鼠齿钳提拉切缘前、后、左、右4点，断端常规消毒后，填塞干纱布于阴道内，将可能至盆腔的污染物全部推向阴道，手术结束时将纱布取出。但也有人不主张堵塞纱布，认为污染的可能性不大。阴道断端的处理，各家意见不一，常用的是连续锁扣缝合阴道壁，封闭阴道，盆腔内各放2根腹膜外引流管，从下腹两侧引伸出来，这样可使盆腔腹膜外的渗血、淋巴液引流出来。另一种方法是连续锁边缝合阴道壁，开放阴道，放置2根盆腔腹膜外引流管，至阴道引流。两者各有利弊，前者腹壁遗留瘢痕，且引流不及阴道引流通畅，但后者发生阴道上行性感染机会较腹壁引流为多。还有一种方法是间断缝合阴道壁，在其中放置1根香烟引流管至盆腔腹膜后，方法简单，渗出不多者用之。但阴道壁出血时，间断缝合的止血效果不及前两种。放置引流管后，观察渗出液多少决定取出的时间，一般在3～5d取出。手术中出血不多，渗出也少，有人则主张阴道壁作连续锁扣或褥式缝合，全部封闭，不作引流。总之，缝合阴道壁以及有关引流问题，多种多样，可结合各自经验选用之。在阴道壁缝合结束后，还有人主张将直肠前壁与阴道后壁缝合，防止开放的阴道壁过早愈合；荷包缝合膀胱以防尿潴留，将膀胱腹膜反折与阴道前壁缝合，防止膀胱后倾；尿潴留，以加固膀胱。但也有人不主张这样手术。对此，尚需更多地积累经验。
42.缝合盆腔腹膜
缝合前检查手术野，有无出血，如有出血必须确实止血；注意输尿管、膀胱、直肠有无损伤；输尿管走行有无异位、纡曲，应使之保持原位。用0号肠线或4号丝线连续或间断缝合盆腔腹膜，圆韧带固定其上。缝合盆腔腹膜时不易太紧，注意勿损伤输尿管。
最后，清洗腹腔，清点纱布、器械，按层缝合腹壁切口。同时取出阴道纱布。取出之标本按规定测量并剪开，作详细记录，送病理检查。