酒醉后摔倒致重型颅脑损伤的临床特点

  【摘要】 目的 探讨酒醉后摔倒致重型颅脑损伤的临床特点。方法 手术治
疗27例,清除血肿、失活脑组织和去骨瓣减压。结果 按GOS标准恢复良好13例(43.3%),不良5例(17%),死亡12例(40%)。结论 多灶性对冲伤是酒醉后摔伤的显着特点,而且以枕顶部受力者多见。重视并发症的处理,对降低死亡率具有重大作用。


  我院自1998年1月~2002年12月共收治重型颅脑损伤患者760例,其中酒醉后摔伤30例(3.94%)。结合文献,就其临床特征及救治体会讨论如下。


  1 资料与方法


  本组均为男性,年龄20~50岁14例(45.7%),50~65岁16例(56.3%)。均有明显的酒醉史,醉后摔伤。枕顶部受力17例(56.7%),颞顶部受力者8例(26.7%),前额受力者5例(16.7%)。入院时GCS评分6~8分21例,3~6分9例。全部病历入院时均行头颅CT扫描,枕部及前额受力者22例,多为额、颞极脑挫裂伤,脑内,硬膜下血肿多见,2例伴侧脑室内出血,合并有枕骨线状骨折者5例。颞顶部受力8例,受力同侧脑挫裂伤,脑内血肿,蛛网膜下腔出血3例,硬膜外血肿1例,对冲伤4例。伴有颞顶线状骨折3例。双瞳散大者2例,单侧瞳孔散大12例。手术治疗27例。血肿及失活脑组织清除去骨瓣减压,钻孔引流。非手术3例。呼吸功能衰竭伴肺部感染8例,消化道出血3例,急性肾功能衰竭3例。按GOS治疗标准,恢复良好13例(43.3%),恢复不良5例(17.0%),死亡12例(40%)。


  2 讨论


  2.1 酒精对脑高级中枢的影响 [1]   酒精进入人体后,少部分在胃内吸收,约80%由十二指肠及空肠吸收。空腹饮酒约1.5h后全部吸收。急性酒醉后主要作用为抑制大脑的高级中枢,从而导致患者神志障碍,自控能力下降。酒醉后使脑血管扩张,麻痹作用时间延长,脑血流速度减慢,灌注量减少,血管壁通透性增加,血凝障碍,水分从血管内外渗,致弥漫性脑水肿,静脉淤血,使氧的输入,能量的供给与代谢产物的输出发生障碍。成年人血中酒精量高于54.4mmol/L时大脑的血流和氧气的消耗量都会减少。血中酒精致死量为87~109mmol/L。


  2.2 临床特征


  2.2.1 易致脑损伤 当血中酒精浓度高于10.87mmol/L时,体力和精力即受到影响,大脑高级功能受到抑制,失去自控能力,表现步态蹒跚,易摔倒,摔倒后易致颅脑损伤。本组30例,均造成脑损伤。而且以头枕部受力多见,本组17例(56.7%)。


  2.2.2 易发生误诊 由于酒精和颅脑损伤两者致伤因素的共同作用,使病情复杂化,酒醉明显掩盖脑损伤的临床经过,恶化愈后。本组3例,在我院门诊就诊时按酒醉给予观察治疗,6h后出现一侧瞳孔散大,急行头CT扫描,提示颅内血肿形成,经手术处理后得以获救。


  2.2.3 多发性对冲伤是自我摔伤的显着特点 本组21例(70%)。均有2处以上脑挫裂伤。以双额叶及颞极为多见。尤其是头枕部着力者。本组17例头枕部受力者14例(80.2%)额叶、颞极脑挫裂伤,脑内血肿及硬膜下血肿。颞叶顶部着力者有6例发生对冲伤。如此多发病灶于颅底的解剖结构有关。酒醉后自我防护失控,及易造成枕部受力。根据Ommaya统计,头后部着力的颅脑损伤83%的脑挫裂伤位于对冲部位的额颞部,而枕部者着力处只占17%。本组病例与文献报道相一致。


  2.2.4 酒醉与年龄的关系 由于颅内的生理特点,随着年龄的增大,应变能力降低,血管硬化,脑在颅内的运动幅度较大,摔倒后极易造成脑损伤,对冲伤更多见。本组50~65岁13例(43%)均发生了对冲伤。


  2.2.5 并发症多 本组14例(46.7%)产生了并发症。呼吸中枢性衰竭伴肺部感染8例,死亡6例,消化道大出血3例,死亡2例。急性肾功能衰竭3例,死亡3例。(1)中枢性呼吸功能衰竭性伴肺部感染,该类患者多有呕吐,因意识障碍,易产生误吸入肺。应早行气管切开术,安置人工呼吸机,维持有效血氧饱和度。吸净气管内食物残渣,同时做气管内分泌物细菌培养与药敏,选择敏感的抗生素。能有效减少肺部感染,对降低死亡率具有重大作用。(2)消化道大出血,重型脑损伤患者同时致下丘脑损伤,使交感神经高度 兴奋,可引起应激性溃疡,酒醉后更易并发胃肠道出血,其机制是酒精直接刺激胃粘膜下血管发生损伤,使消化道出血发生率增高。本组病例常规用甲氰咪呱0.8g静脉滴注预防。仍有3例发生了消化道大出血,死亡2例。有人主张行胃大部分切除。因患者发病危重,再行胃大部切除 [2]  ,大多数患者难以承受,但不乏为治疗手段之一,对我们有一定的启发。(3)急性肾功能衰竭(ARF)。在临床上以血肌酐和尿素氮每日递增为特征的氮质血症。消化道和手术中大出血后血压过低可造成ARF。重型颅脑损伤后,也可产生ARF。过量酒精也可使肾血流量减少,肾小管上皮细胞缺血、肿胀、坏死,最终发生ARF,本组发生3例,进行了腹膜透析后仍无效,3例均死亡。ARF一旦发生,在治疗上十分棘手。如发现血肌酐和尿素氮增高,我们采取的措施是:①保证血容量,防止肾前型ARF。②选用肾毒性小的抗生素。③停用或少用甘露醇。尽早使用酚妥拉明,多巴胺和大剂量的速尿。以减少ARF的发生。


  参考文献


  1 涂通今.酒醉与颅脑损伤.中华神经外科杂志,1989,5(2):156.


  2 王西成,张凤仙.酒醉后颅脑护损伤的临床特征和处理(附33例报告).中华创伤杂志,1993,9(1):47.

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