小儿曳足而行

　　本病主要是由于结核杆菌感染引起，其病理变化主要表现为以下特征：

　　①单纯滑膜结核：病变仅限于滑膜，表现为充血、水肿、渗出以及纤维组织增生等。

　　②单纯骨结核：病变限于骨内，可发生在股骨头骨骺内，亦可发生在股骨近端干骺端之边缘。

　　③全关节结核：由单纯性结核发展而来，其特征是关节软骨遭到破坏。若只有部分软骨游离坏死，即为早期全关节结核;如全部关节软骨坏死脱落，则为晚期全关节结核，此时多有严重骨质破坏、病理性脱位等。

　　(一)发病原因

　　1.传染途径 80%～90%结核病人的痰，尤其是肺空洞病例痰的细菌特别多。因此不随地吐痰仍是防止散布结核菌的重要措施。病人咳嗽或打喷嚏时，可污染空气，亦能造成呼吸道感染。

　　胃肠道感染较少见。饮食物经低温(65～72℃)灭菌法(pasteurization)处理，可防止胃肠道感染。

　　结核菌不能通过健康皮肤，当有破裂方可招致感染。骨与关节直接感染结核菌而发病者极为少见，宫内感染结核病(先天性结核病)亦极罕见。

　　2.影响发病的局部因素 从骨关节结核的好发部位来看，其发病除和致病菌感染及机体反应有关外，下述局部因素的影响也很重要。

　　(1)慢性劳损因素：大量临床事实证明，外伤性骨折、脱位或扭伤均不在局部散发结核病，而慢性劳损或累积性损伤对结核病变的形成有一定关系。

　　(2)肌纤维因素：血源性肌纤维结核非常罕见，即使在粟粒性或播散性结核病例中也很难见到。临床上从骨结核来说，有丰富肌肉附着的长骨干、椎弓、髂骨翼、肩胛骨等很少形成病灶;但是没有或少有肌肉附着的椎体、跟骨、手足短管状骨和长骨骨端都较易形成病灶。这说明肌纤维不但自己对结核菌有抵抗力，而且对所附着的骨质也有一定的保护作用。

　　(3)终末血管因素：在长骨骨干中除有较大的滋养动脉外，还有无数细小的血管穿过骨外膜进入骨皮质，与滋养动脉的小分枝吻合，故骨皮质的血管侧支循环较为丰富。滋养动脉口径较大，血流速度较快，菌栓不易在其中停留。即使有少数菌栓停留在骨皮质中，不致引起栓塞，菌栓也易被消灭，不致发病。反之，骨端是由口径细小，吻合枝很少的终末动脉供应，又因其血流速度减慢，菌栓容易停留在此处引起缺血、栓塞进而形成病灶。

　　长骨骨干结核之所以可见，还有网织内皮学说和免疫学说等。

　　3.骨关节病灶的形成 结核性原发病灶一般在幼年时期形成。被吸入或吞入的结核菌侵入组织后，在有利条件下开始繁殖，在局部引起渗出性炎症。这时一部分结核菌通过淋巴管进入附近淋巴结，再通过淋巴结进入血运。进入血运的细菌形成极多的细菌栓子，这些栓子随血流分布到全身各组织中。其中大部分被消灭，只是少数在有利条件下繁殖形成一些微小的病灶。在机体反应的作用下这些小病灶多数被消灭而修复。少数小病灶的结核菌虽未完全被消灭，但病灶是在被纤维组织包围着的，所以病变是静止状态。以后随着年龄的增长，机体免疫力的降低或其他不利因素的发生，这种潜伏着的、静止状态的速发病灶可以在原发病灶发生后的数月、数年或数十年内重新活跃起来。潜伏着的结核菌迅速繁殖，包围着的纤维组织被突破，从而炎症扩大或侵入新的区域，形成一个有局部症状，有全身反应，可以被查出的病灶来。这就是形成了骨关节结核的原发病灶。

　　髋关节的结核病变与其他骨关节结核一样，通常是从关节附近的原发性骨病灶开始。此病灶即是经血流播散而发生在骨关节端松质骨或骨膜的特殊病灶。这一病灶就是关节感染和发生各种类型病变的原因。由此可见，最初的关节结核是单纯的骨结核或单纯的滑膜结核。原发性单纯骨结核约占所有髋关节结核90%以上，这种类型也是发生具有特殊发病经过的髋关节结核病的主要原因。

　　原发性骨病灶的形成与否，形成时间的早期，病灶的多少和范围的大小，以及形成的部分均与结核菌的数量、毒力，机体的体质和免疫力、局部的解剖和生理特点有密切关系。

　　(二)发病机制

　　髋关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核都较少，病人就诊时，大多都表现为全关节结核。发病部位以髋臼最好发，股骨颈次之，股骨头最少。

　　单纯滑膜结核很少有脓肿，更少有窦道形成。单纯骨结核形成脓肿的较多见。髋臼结核产生的脓液可向下穿破软骨而侵入髋关节，向后汇集在臀部，形成臀部脓肿;也可向内穿破骨盆内壁，形成盆腔内脓肿。股骨颈结核的脓液穿破股骨颈的骨膜和滑膜，进入髋关节，或沿股骨颈髓腔流注到大粗隆或大腿外侧。股骨头结核的脓液早期就穿破软骨面而侵入髋关节。晚期髋关节结核脓肿常出现在关节的前内侧，因该处关节囊较薄弱，且常与髂腰肌滑囊相通。脓肿溃破后，形成窦道，约20%的病人在就诊时已形成窦道。长期混合感染可继发慢性硬化性骨髓炎。

　　在单纯滑膜结核或早期全关节结核中，包围圆韧带的滑膜也水肿、充血、肥厚，晚期圆韧带被破坏消失。髋臼、股骨头或关节囊破坏严重者，股骨头常发生病理性脱位，主要是后脱位。晚期髋关节结核周围的肌肉发生痉挛，因为内收肌和屈髋肌肌力较大，常发生屈曲内收畸形。

　　髋关节有严重破坏时，而病变又趋向静止，则关节发生纤维性或骨性强直，髋关节常固定在屈曲、内收和外旋位。如股骨头、颈被破坏消失者，有时股骨上端与髋臼之间可发生假关节活动。

　　儿童髋关节结核对患肢骨骼的生长有一定的影响。单纯滑膜和髋臼结核痊愈后，股骨头可以增大，股骨颈变长，颈干角增大，呈髋外翻畸形，患肢可比健肢长0.5～2.5cm。这种生长加速现象是炎症刺激股骨上端骨骺的结果。股骨头与颈结核对于股骨颈的生长有两种影响：其一是生长刺激，多见于距骨骺板较远的股骨颈基底病变;其二是生长抑制，多见于距骨骺板较近的头颈部病变。由于后一种病变直接破坏了骨骺板，或者破坏了骺板的血运，使股骨头、颈的发育受挫，以至股骨头变小，股骨颈变短，呈髋内翻，患肢缩短1～3cm。晚期全关节结核骺板被破坏，不但股骨上端不能正常生长和发育，由于患肢不能发挥其正常功能，该下肢的其他骨骺生长和发育也受到一定的影响，可以造成更严重的短缩，有的竟可多达10cm以上。