先兆子宫破裂

　　(一)发病原因

　　子宫破裂多发生于难产、高龄多产和子宫曾经手术或有过损伤的产妇。根据破裂的原因，可分为无瘢痕子宫破裂和瘢痕子宫破裂。

　　1.原因

　　(1)梗阻性难产：明显的骨盆狭窄，头盆不称，软产道畸形，盆腔肿瘤和异常胎位等因素阻碍胎先露下降，子宫为克服阻力加强收缩，子宫下段被迫拉长变薄，最终发生子宫破裂。此种子宫破裂为子宫破裂中最常见类型，破裂处多发生于子宫下段。

　　(2)子宫瘢痕破裂：造成子宫瘢痕的原因主要有剖宫产术，子宫肌瘤剥除术，子宫破裂或穿孔修补术，子宫畸形矫形术等;造成破裂的原因是妊娠子宫的机械性牵拉导致瘢痕处破裂或者子宫瘢痕处内膜受损，胎盘植入，穿透性胎盘导致子宫自发破裂。近些年剖宫产术迅速增加，子宫体部纵切口剖宫产再次妊娠容易并发子宫破裂，分析原因除宫体部纵切口和下段横切口解剖性质不同外，还要考虑感染因素的作用，因为目前采用子宫体部纵切口剖宫产的患者通常经过了漫长的产程，多次阴道检查，感染几率增加。

　　(3)滥用宫缩剂：此处的宫缩剂应该包括各种刺激子宫收缩的物质，包括最常用的缩宫素(催产素)和近些年才应用的米索前列醇，报道的米索前列醇导致子宫破裂的病例越来越多。原因主要包括药物剂量过大或给药速度过快，子宫颈不成熟，胎位不正，梗阻性难产，用药期间对产程观察不仔细等。

　　(4)阴道助产手术损伤：宫口未开全，强行产钳术或臀牵引术，导致子宫颈严重裂伤并上延到子宫下段。忽略性横位内倒转术，毁胎术，部分人工剥离胎盘术等由于操作不当，均可以造成子宫破裂。

　　(5)子宫畸形和子宫壁发育不良：最常见的是双角子宫或单角子宫。

　　(6)子宫本身病变：多产妇、多次刮宫史、感染性流产史、宫腔感染史、人工剥离胎盘史、葡萄胎史等。由于上述因素导致子宫内膜乃至肌壁受损，妊娠后胎盘植入或穿透，最终导致子宫破裂。

　　2.分类 子宫破裂的分类主要根据破裂原因、破裂时间、破裂部位和破裂程度等因素进行如下分类。

　　(1)按破裂原因分类：

　　①自发性子宫破裂多发生于产前，常见于瘢痕子宫和子宫发育不良如双角子宫等。

　　②创伤性子宫破裂多发生于产时。

　　(2)按破裂发生时间分类：

　　①妊娠期子宫破裂常见于瘢痕子宫和子宫发育不良。

　　②分娩期子宫破裂多见于经产妇，原因多为梗阻性难产或手术创伤或缩宫素(催产素)使用不当，多数子宫破裂发生于该时期。

　　(3)按子宫破裂的部位分类：

　　①子宫体部破裂多见于宫体部瘢痕，胎盘植入和子宫发育不良。

　　②子宫下段破裂多见于梗阻性难产，不恰当的阴道助产导致子宫颈裂伤并上延。

　　(4)按子宫破裂程度分类：

　　①完全性子宫破裂：子宫壁全层裂开，子宫腔与腹腔相通，胎儿和胎盘可嵌顿于子宫破裂口处，也可以进入腹腔，如果胎龄较小，胎盘、羊膜囊包裹胎儿完全进入腹腔。

　　②不完全子宫破裂：子宫肌壁部分或全层破裂，浆膜层完整。常见子宫下段破裂，形成阔韧带内血肿，又称阔韧带内子宫破裂。

　　(二)发病机制

　　子宫破裂的影响包括：

　　1.出血 子宫破裂通常表现为大出血，出血分为内出血、外出血或混合出血。内出血指出血积聚于阔韧带内或腹腔内，导致阔韧带血肿或腹腔积血;外出血指出血自阴道排出。

　　子宫破裂的出血部位通常包括子宫及软产道破裂口和胎盘剥离面出血;子宫和软产道出血通常需要损伤所在部位的大血管，如果软产道损伤未伤及大血管通常不表现为大出血或活动性出血。胎盘剥离面的出血与胎盘剥离的程度和子宫收缩强度有关，如果胎盘未完全剥离或剥离后未排出宫腔，影响子宫收缩，表现为大出血;反之如果胎盘完全剥离并已经排出宫腔，子宫收缩很好，则胎盘剥离面少量活动性出血。

　　上述出血指术前出血，术后亦可以出血，原因主要为阔韧带血肿清除后创面出血或DIC出血，或保守治疗子宫出血。

　　出血除引起失血性休克外，还由于产妇高凝状态，出血过多，休克时间过长，出现DIC。

　　2.感染 子宫破裂后，容易出现感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和软产道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或阔韧带内与子宫腔和阴道相通，相通后有细菌进入;子宫破裂后大出血，严重贫血或DIC，抵抗力下降，容易感染;腹腔或盆腔内的积血或腹膜外的积血，容易感染;子宫破裂后的子宫切除或修补，均于有菌条件下进行;子宫破裂后诊断期间可能有较多的阴道操作;时间较久的子宫破裂更容易导致多部位的各种感染。

　　另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克时间过长正常呼吸道的排痰和防御机制受损与之有关，同时不能除外误吸等因素。

　　3.导致产道及其他腹腔和盆腔器官组织损伤 子宫破裂的损伤包括手术干预前和手术干预后的损伤。手术干预前的损伤包括子宫体、子宫下段、子宫颈和阴道的各种损伤，同时也可能有原发的由于胎头压迫造成的膀胱损伤。子宫破裂患者诊断过程和手术治疗过程中的损伤很多，有时甚至超过原发损伤。诊断过程中过多的不必要的阴道操作或检查，导致产道损伤加重;开腹探查术，清理积血或清理胎儿、胎盘和胎膜，操作不当，导致肠道或大网膜损伤;清理阔韧带血肿，引起盆底血管、输尿管和膀胱损伤;子宫破裂时间过长，对腹腔器官的损伤更重。

　　4.对胎儿的影响 子宫破裂后对胎儿的影响主要是不同时间和不同程度的出血造成的损伤，多数胎儿死亡。存活胎儿的围生儿发病率和病死率明显增高，远期并发症也明显增高。